Болезнь Грейвса — одно из самых известных . В 1835 году ее описал американец Р. Дж. Грейвс. Другие названия этой тиреоидной патологии: , болезнь Флаяни.
В англоязычной медицинской литературе чаще всего используется термин болезнь Грейвса, в немецких источниках — Базедова болезнь.
Распространенность диффузного токсического зоба в среднем по России 0,1–0,2%. Она выше среди жителей йоддефицитных регионов. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет. Женщины страдают Базедовой болезнью в 7–8 раз чаще, чем мужчины.
Буря щитовидной железы, как правило, вызвано гипертиреоз неочищенных или недостаточно очищенных, которые могут быть вызваны инфекцией, травмы, хирургические вмешательства, плохо контролируемым диабетом, беременности или родов, или других форм стресса. Тиреоидный шторм также может возникать, когда лекарства, которые используются для лечения проблем с щитовидной железой, прекращаются.
Тиреоидный шторм диагностируется симптомами и результатами физического обследования человека. Людям лечатся лекарства, используемые для лечения гипертиреоза и меры по лечению осложнений, как правило, в отделении интенсивной терапии. Доктора обычно подозревают гипертиреоз, основанный на симптомах. Для подтверждения диагноза используются тесты функции щитовидной железы. Если есть сомнения в том, является ли болезнь Грейвса причиной, врачи проверяют образец крови на антитела, которые стимулируют щитовидную железу.
В последние годы наблюдается стойкая тенденция повышения заболеваемости диффузным токсическим зобом.
Этот факт может быть объяснен несколькими причинами:
- накопление неблагоприятных генетических факторов в популяции;
- изменение условий жизни;
- изменение рациона питания;
- профессиональная вредность;
- повышение влияния солнечной радиации.
Этиология и патогенез заболевания
Диффузный токсический зоб ассоциируется с определенными генетическими мутациями. Исходная патология проявляется под влиянием неблагоприятных воздействий (вирусные инфекции, избыточный солнечный свет, стрессы).
Если есть подозрение, что причиной является узелок щитовидной железы, может быть проведено исследование щитовидной железы, чтобы показать, является ли узелка гиперактивным, то есть, если он производит избыточные гормоны. Эта процедура также может помочь врачам в оценке болезни Грейвса. У человека с болезнью Грейвса эта процедура показывает, что вся железа является гиперактивной, а не только одной областью. При тиреоидите эта процедура проявляет низкую активность.
Лечение гипертиреоза зависит от причины. В большинстве случаев проблема, вызывающая гипертиреоз, может быть устранена или симптомы могут быть устранены или значительно уменьшены. Однако, если их не лечить, гипертиреоз ставит сердце и многие другие органы в стресс.
В основе болезни Грейвса — аутоиммунное воспаление. Агрессия собственных защитных сил организма направлена против тиреоцитов. Главная мишень при диффузном токсическом зобе – это рецептор к ТТГ. Данная структура отвечает за восприятие клетками щитовидной железы влияния центральных эндокринных органов (гипофиза и гипоталамуса). При болезни Грейвса вырабатываются антитела к рецептору тиреотропного гормона. Они имитируют стимулирующее воздействие гипофиза.
Бета-блокаторы, такие как пропранолол или метопролол, помогают контролировать многие симптомы гипертиреоза. Эти лекарства могут снизить сердечный ритм, уменьшить тремор и контролировать тревогу. Врачи поэтому считают бета-блокаторы особенно полезными для контроля симптомов гипертиреоза, пока человек не реагирует на другие виды лечения. Однако бета-блокаторы не уменьшают производство избыточных гормонов щитовидной железы. Поэтому добавляются другие методы лечения, чтобы стимулировать выработку гормонов до нормального уровня.
Метимазол и пропилтиоурацил являются лекарственными средствами, наиболее часто используемыми для лечения гипертиреоза. Они работают над уменьшением производства гормонов щитовидной железы из железы. Эти препараты вводятся перорально, начиная с высоких доз, которые затем адаптируются в соответствии с результатами анализов крови. Эти лекарства обычно могут контролировать функцию щитовидной железы через 6-12 недель. Большие дозы этих препаратов могут работать быстрее, но увеличивают риск побочных эффектов.
Результатом этого является чрезмерное повышение гормональной функции тиреоидной ткани. Тироксин и трийодтиронин начинают производиться в явном избытке. Высокий уровень этих гормонов приводит к развитию тиреотоксикоза.
Аутоиммунное воспаление в щитовидной железе часто сочетается с подобными процессами в других тканях. Наиболее распространенное сочетание — это эндокринная офтальмопатия и болезнь Грейвса.
Беременным женщинам, принимающим пропилтиоурацил или метимазол, следует тщательно контролировать, потому что эти лекарства пересекают плаценту и могут вызвать зоб или гипотиреоз у плода. Люди, получающие радиоактивный йод, не должны посещать детей и маленьких детей в течение 2-4 дней. Йод, данный перорально, иногда используется для лечения гипертиреоза. Он предназначен для тех, кто нуждается в быстром лечении. Он также может использоваться для контроля гипертиреоза, пока человек не подвергнется хирургическому вмешательству, чтобы удалить щитовидную железу.
Клиническая картина болезни Грейвса
Жалобы пациентов обычно связаны с изменением в психологическом статусе и деятельности сердца. Больных беспокоит нарушение сна (бессонница), тревожность, плаксивость, агрессивность, раздражительность, нервозность. Со стороны кровеносной системы может быть учащение пульса, развитие мерцательной аритмии, гипертензии, одышки, отеков, боли за грудиной.
Его нельзя использовать в долгосрочной перспективе. Болезнь Грейвса — это болезнь иммунной системы, которая заставляет щитовидную железу стать сверхактивной. Это аутоиммунное заболевание, что означает, что иммунная система атакует собственные клетки организма, а не защищает их от чужих. В болезни Грейвса иммунная система вырабатывает химические вещества, называемые иммуноглобулинами, которые стимулируют щитовидную железу для вызывания чрезмерного количества гормона щитовидной железы. Это состояние гиперактивности щитовидной железы называется гипертиреозом.
Болезнь Грейвса влияет на аппетит. Из-за этого многие пациенты повышают суточную калорийность пищи более чем в два раза. Обмен веществ и продукция тепловой энергии также повышены, поэтому больные диффузным токсическим зобом постепенно худеют. В тяжелых случаях потеря массы тела достигает 10–20%.
Характерным симптомом диффузного токсического зоба является дрожь в руках. Тремор может быть малозаметным. Он усиливается, если пациент закрывает глаза.
Доктора еще не знают, что вызывает болезнь Грейвса, но тот факт, что он имеет тенденцию влиять на нескольких людей в одной семье, указывает на то, что он может иметь генетический компонент. Возможно, что аномальное продуцирование иммуноглобулинов вызвано неизвестным фактором в окружающей среде и что иммунная система неспособна остановить это перепроизводство из-за унаследованного дефекта.
Болезнь Грейвса может вызывать следующие признаки и симптомы. Нервозность бессонница эмоциональные качели чрезмерное потоотделение тремор в руках сердцебиение необъяснимая потеря веса нетерпимость к высоким температурам мышечная слабость одышка. У женщин менструальные периоды могут стать менее частыми или даже исчезнуть. У пожилых людей, особенно с сердечными заболеваниями, болезнь может вызвать сердечную недостаточность или сердечную боль в груди, называемую стенокардией.
Кожные покровы при Базедовой болезни отличаются постоянной влажностью. Больные потеют даже в холодных помещениях.
Желудочно-кишечный тракт при диффузном токсическом зобе работает нестабильно. У пациентов страдает пищеварение: может быть изжога, диарея, боль по ходу кишечника.
Половая система тоже затрагивается тиреотоксикозом. Симптомами болезни Грейвса в этой сфере могут считаться нарушения менструальной функции, бесплодие, снижение сексуального влечения.
Болезнь Грейвса также может вызывать. 
Врач должен искать физические доказательства болезни Грейвса, в том числе зоба, глазных признаков и кожных симптомов, в то время как пациент спрашивает о недавнем появлении потери веса, нервозности, толчков, повышенной потливости, сердцебиении, очень частых движениях кишечника, Нарушения менструального цикла и постоянное ощущение тепла.
Во время физического обследования крайне важно оценить щитовидную железу, чтобы проверить наличие аномальных узелков и увеличение объема. Стетоскоп может также использоваться для прослушивания признаков аномального кровотока вблизи щитовидной железы. В других частях тела врач должен стремиться выявить дополнительные признаки гипертиреоза, включая повышенный сердечный ритм, нерегулярное сердцебиение, толчки рук, увеличенные остео-сухожильные рефлексы и выпуклые глаза.
Длительный тиреотоксикоз влияет на минеральный обмен и провоцирует множественный кариес, переломы костей.
Эндокринная офтальмопатия при болезни Грейвса
Поражение глаз при диффузном токсическом зобе встречается более чем в 50–70% случаев. Эндокринная офтальмопатия связана с аутоиммунным поражением ретробульбарной (глазничной) жировой клетчатки. Отек в этой анатомической области исключительно опасен. Он вызывает пучеглазие, то есть экзофтальм. Глаз выдвигается вперед из орбиты, нарушается смыкание век, деятельность мышечного аппарата, кровоснабжение тканей.
Чтобы подтвердить, что щитовидная железа производит и высвобождает избыточное количество гормонов, необходимо провести анализ крови. Практически все люди с болезнью Грейвса нуждаются в лечении, по крайней мере, изначально. Требуется несколько недель для действия антитиреоидных препаратов для снижения уровня гормонов щитовидной железы в крови до нормального уровня. Жалобы на повышенные уровни циркулирующего гормона щитовидной железы будут быстро улучшаться с помощью таких препаратов, как бета-блокаторы и транквилизаторы.
Невозможно предотвратить болезнь Грейвса. Симптомы сердцебиения, повышенный сердечный ритм, тремор и нервозность лечатся бета-адреноблокаторами, такими как пропранолол. Для беспокойства и бессонницы ваш врач может назначить диазепам, лоразепам или подобное лекарство.
Специфические симптомы эндокринной офтальмопатии можно увидеть при осмотре пациента. Врачи обращают внимание на:
- симптом Дальримпля (чрезмерное раскрытие глазной щели);
- симптом Штельвага (редкое моргание);
- симптом Грефе (задержка верхнего века при взгляде вниз);
- симптом Мебиуса (нет фиксации взора на близком предмете) и т. д.
В крайних случаях эндокринная офтальмопатия может приводить к поражению оптического нерва и слепоте. Поражение глаз и клетчатки орбиты при диффузном токсическом зобе поддается медикаментозному лечению (кортикостероиды). Косметический дефект в дальнейшем может быть устранен пластическим хирургом.
Чтобы предотвратить появление чрезмерного количества гормона щитовидной железы, существует три возможных метода лечения: антитиреоидные препараты, радиоактивный йод и хирургия. Болезнь Грейвса часто лечится антитиреоидным препаратом, метимазолом, который блокирует образование гормонов щитовидной железы. Также доступен другой антитиреоидный препарат, называемый пропилтиоурацилом, но этот препарат следует применять только у пациентов, которые не могут переносить метимазол или у женщин непосредственно перед и во время первого триместра беременности.
Подтверждение болезни Грейвса
Для диагностики заболевания используется врачебный осмотр, анализы крови, УЗИ щитовидной железы. В редких случаях дополнительно нужно провести радиоизотопное сканирование, цитологическое исследование, рентген или компьютерную томографию.
Главным диагностическим критерием Базедовой болезни является стойкий тиреотоксикоз на фоне железы.
Радиоактивный йод — это лечение, вводимое перорально, в достаточно большой дозе, которая полностью предотвращает образование щитовидной железы гормона. Поскольку люди, получающие радиоактивную йодную терапию, хранят небольшое количество радиации в щитовидной железе, им следует избегать длительного контакта с беременными женщинами и детьми в течение нескольких дней после лечения. Радиоактивный йод концентрируется в грудном молоке, поэтому женщины должны прекратить грудное вскармливание, если они выбирают эту терапию.
После выполнения этого лечения необходимо, чтобы пациент делал ежедневные препараты гормона щитовидной железы на всю оставшуюся жизнь. Хирургия для болезни Грейвса редко выполняется. Тем не менее, люди с очень большими зобом менее склонны хорошо реагировать на лекарства против щитовидной железы или радиоактивный йод и могут показать лучшие результаты, если большая часть щитовидной железы удаляется хирургическим путем.
Тиреотоксикоз в анализах подтверждает низкий уровень тиреотропного гормона и высокий титр тироксина и трийодтиронина.
Аутоиммунную природу заболевания можно доказать с помощью проб на антитела к рецептору ТТГ. Чем выше титр антител, тем больше выраженность воспаления.
На УЗИ обычно наблюдают большой объем тиреоидной ткани, неоднородность ее структуры и повышенное кровоснабжение.
Пациентам с окулярными признаками болезни Грейвса можно назначить глазные капли для глаз, чтобы их глаза были влажными, а солнцезащитные очки защищали глаза от солнца, ветра и пыли. У людей с тяжелыми глазными симптомами могут потребоваться лекарства от кортикостероидов, либо отдельно, либо в сочетании с лучевой терапией для мышц, контролирующих движения глаз. Изменения кожи болезни Грейвса можно лечить с помощью кортикостероидных кремов и мазей.
Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, указывающие на гипертиреоз, в том числе. Постоянное чувство беспокойства трудности при сном аномальное потоотделение или преувеличенная чувствительность к жарким температурам сердцебиение, одышка или боль в груди потеря веса, несмотря на нормальный аппетит или повышенную слабость или снижение мышечной массы. Также обратитесь к своему врачу, если возникают отек или кожные изменения в ногах и нижних конечностях или изменения внешнего вида или функционирования глаз.
Лечение заболевания
Лечение болезни Грейвса начинают с тиреостатиков. Эти препараты блокируют синтез гормонов в щитовидной железе. Их дозу постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительность полного курса медикаментозного лечения составляет 12–30 месяцев.
Эффективность консервативной терапии диффузного токсического зоба составляет около 30–35%. В остальных случаях снижение дозы и отмена лекарств провоцируют рецидив тиреотоксикоза. Такое неблагоприятное течение болезни Грейвса является показанием к радикальному лечению.
Многие пациенты остаются здоровыми после одного периода лечения анти-щитовидной железы, но рецидив заболевания может произойти в любое время. Радиоактивный йод очень эффективен, но часто приводит к аномально низким уровням тиреоидных гормонов. Хирургия обычно также приводит к низким уровням этих гормонов.
Окулярные признаки и симптомы болезни Грейвса, как правило, улучшаются при лечении антитиреоидными препаратами. Однако, возможно, что некоторые изменения сохраняются и что он держит некоторые глазные знаки с появлением «изумления». Португальское общество эндокринологии, диабета и обмена веществ.
Для того, чтобы операция или радиоизотопное лечение прошли успешно, больному необходима тщательная подготовка (обследование, коррекция гормонального фона, терапия сопутствующих болезней).
Исходом радикального лечения чаще всего является гипотиреоз. Это состояние требует постоянной заместительной терапии синтетическим тироксином.
Группа изучения щитовидной железы Португальского общества эндокринологии, диабета и обмена веществ. Бразильское общество эндокринологии и обмена веществ. Лечение Гипертиреоза Болезни Грейвса. Отделение эндокринологии, больница де Клиникас де Порто Алегри, Университет.
Болезнь Грейвса является наиболее распространенной формой гипертиреоза и в настоящее время используются три терапевтических подхода: антитиреоидные препараты, хирургия и радиоактивный йод. Цирротическое лечение — это почти исключение, с указанием случаев, когда предыдущие методы лечения не могут быть использованы. Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза и современных методов лечения антитиреоидных препаратов, радиойода и хирургии. С другой стороны, он все чаще используется в качестве окончательной терапии, поскольку было доказано, что это безопасное, дешевое и эффективное лечение.
ММА имени И.М. Сеченова
Б
олезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб, БГ) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при БГ имеет поражение ЩЖ.
В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случае на 100 тысяч населения в год. Женщины заболевают БГ в 10-20 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза
, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб
, который не лишен ряда существенных недостатков. Во-первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой — он может быть не диффузным. Вместе с тем, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности, при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецко-говорящих странах — болезнь Базедова.
Патогенез
БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию «молекулярной мимикрии» между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс-протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так, была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера). Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз.
БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа
.
В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4 + — и CD8 + -T-лимфоциты, B-лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM-1, ICAM-2, E-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В-лимфоцитами и HLA-DR-экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ
(АТ-рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.
Клиническая картина
Классическая мерзебургская триада
(зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. Примерно в 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее, чем в 5 раз чаще — у женщин. В отдельных популяциях (Япония, Швеция) БГ почти в половине случаев манифестирует на протяжении первого года после родов.
Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза
, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6-12 месяцев. У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго- или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ
, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная.
В ряде случаев, при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии
(выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ.
Диагностика
Диагностика в типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ
высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т 4 и Т 3
: если хотя бы один из них повышен — речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме — о субклиническом.
После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится этиологическая диагностика
, направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ
(антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70-80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких-либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ
(АТ-рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из-за несовершенства имеющихся тестсистем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.
Лечение
Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом-131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма «органа-мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.
Консервативное лечение болезни Грейвса
Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с крупными (более 1-1,5 см) узловыми образованиями в ЩЖ и при наличии выраженных осложнений тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бессмысленно (и главное — небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12-24 месяца тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в клинической практике во всем мире используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (Метизол)
и пропилтиоурацил. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз. Наряду с этим выдвигается не всеми поддерживаемая гипотеза о том, что тионамиды, в первую очередь, тиамазол, обладают эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при БГ. В частности, предполагается, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е 2 , IL-1, IL-6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. Именно с этим связывается тот факт, что в правильно отобранной группе пациентов с БГ
, на фоне подержания тионамидами эутироза в течение 12-24 месяцев примерно в 30% случаев можно ожидать развития стойкой ремиссии заболевания
.
Если пациенту планируется проведение курса тиростатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30-40 мг тиамазола (на 2 приема) или пропилтиоурацила — 300 мг (на 3-4 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т 4 . Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза (зачастую и на более длительный срок) большинству пациентов целесообразно назначение b
-адреноблокаторов
(пропранолол — 120 мг/сут на 3-4 приема или длительнодействующие препараты, например, атенолол — 100 мг/сут однократно). От «увлечения» малыми стартовыми дозами тиамазола, когда исходно предлагалось назначать 10-15 мг препарата в день, в последнее десятилетие большинство руководств отошли, поскольку при таком варианте терапии достижение эутиреоза растягивается на слишком большой промежуток времени, что клинически не выгодно, зачастую небезопасно и не исключает риска лейкопенических реакций. В то же время от небезопасного назначения мегадоз тиамазола в качестве стартовой терапии (80-120 мг) также отошли за исключением случаев тяжелейшего тиреотоксикоза.
После нормализации уровня свободного Т 4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2-3 недели переходят на прием поддерживающей дозы (10-15 мг в день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т 4 или несколько позже, пациенту назначается левотироксин
в дозе 50-100 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай»: один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т 4 и ТТГ
(последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). Вопреки бытующим представлениям тиамазол и пропилтиоурацил сами по себе не обладают так называемым «зобогенным» эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза
, которого можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы «блокируй и замещай».
Поддерживающая терапия «блокируй и замещай» (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина) продолжается от 12 до максимум 24 месяцев (табл. 1). Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. На протяжении всего лечения у пациента с интервалом не менее чем 1 раз в месяц необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так, с практически одинаковой частотой пропилтиоурацила) является агранулоцитоз, казуистически редко — изолированная тромбоцитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии.
Оперативное лечение
По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом-131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой (что наиболее принципиально) — исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2-3 мл
. Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза, а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза. При выполнении так называемых «экономных резекций», объем которых во всем мире расцениваются, как неадекватный, следует понимать, что оставляя во время операции достаточную для продукции тиреоидных гормонов часть ЩЖ, в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы.
Таким образом, полеоперационный гипотиреоз
в настоящее время перестал рассматриваться, как осложнение оперативного лечения БГ, и является его целью
. Предпосылкой для этого стало внедрение в широкую клиническую практику современных препаратов левотироксина, на фоне адекватного приема которых у пациента сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни, не отличающееся от обычного. На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что не существует такого гипотиреоза, компенсация которого при грамотном использовании современных препаратов тиреоидных гормонов была бы невозможна. Неудачи в лечении послеоперационного и любого другого гипотиреоза следует искать либо в недостаточной квалификации проводящего заместительную терапию, либо в несоблюдении пациентом достаточно простых рекомендаций по приему препарата.
Терапия радиоактивным йодом
Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом-131
. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению йодом-131 являются беременность и грудное вскармливание.
Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом-131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, то на самом деле, уже не существует нижней возрастной границы для назначения йода-131, и во многих странах йод-131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии йодом-131 существенно ниже такового при оперативном лечении.
В значимых количествах йод-131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее, он начинает распадаться с выделением b
-частиц, которые имеют длину пробега около 1-1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например, в США, где 99% пациентов с БГ получают йод-131 в качестве лечения первого выбора, терапия йодом-131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке. Существенное преимущество заключается в том, что лечение йодом-131 можно проводить без предварительной подготовки тионамидами. При болезни БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода-131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200-300 Гр. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 месяцев после введения йода-131.