Эндокринная
система.
Половое развитие подростков.
Подростковый
возраст является одним из сложных
этапов, в течение которого организм
ребенка в результате анатомических и
физиологических преобразований достигает
биологической зрелости. Этот временный
период принято называть пубертатным,
так как формирование вторичных половых
признаков — одно из наиболее ярких
проявлений происходящей в организме
подростка нейроэндокринной перестройки.
Они могут быть врожденными или приобретенными. Функция семенных канальцев и клеток Лейдига изменяется, а сперматогенез отсутствует. В зависимости от уровня тестостерона половое созревание может развиваться нормально, задерживаться или начинаться с нормального возраста, но без адекватного прогрессирования. Клинические проявления различны, но размер обычно высокий, а в период полового созревания и взрослой жизни тесты являются небольшими и тяжелыми, а гинекомастия является частым.
Другие связанные с этим аномалии включают в себя: переменную умственную отсталость, языковые трудности, проблемы с поведением, повышенную заболеваемость некоторыми опухолями и нарушениями щитовидной железы, среди прочих. Эти девочки могут проявлять различные изменения и аномалии, в том числе: гипогенез, гонадальная недостаточность, синдромные особенности, сердечные заболевания, пороки развития мочевой системы и т.д. наиболее постоянными симптомами являются гипогенез и гонадальная недостаточность.
Пубертатный
период продолжается около 10 лет,
причем у девочек он начинается в среднем
на 2 года раньше, чем у мальчиков.
Манифестными
признаками его начала выступают появление
вторичных половых признаков (у девочек
— увеличение молочных желез, а у
мальчиков — рост волос на лобке).
Несмотря
на то, что процесс полового созревания
генетически детерминирован, сроки его
начала и темпы происходящих в организме
подростка изменений варьируют в
значительных пределах. У подростков
одного паспортного возраста морфологические
и функциональные характеристики
могут значительно отличаться.
Несмотря на это, 30% способны спонтанно инициировать половое созревание, хотя только 2-5% завершают его и имеют спонтанные правила. Причины, которые могут вызвать задержку пубертата, несколько. Первоначальная базовая оценка будет включать в себя: тщательную историю болезни, персональную и семейную историю, полный физический осмотр и ряд дополнительных тестов, которые могут варьироваться в зависимости от результатов истории и исследования.
Тщательный опрос может выявить наличие наводящих симптомов конкретных патологий или хронических непреднамеренных патологий, а также чрезмерных физических нагрузок или расстройств пищевого поведения. Также следует собрать историю крипторхизма, химиотерапии, гонадальной или черепной лучевой терапии, а также хроническое или длительное введение лекарств, которые могут влиять на функцию гонадала. Реконструкция графика роста и веса может быть полезна вместе с родительскими ауксилогическими данными.
В
целом, в становлении гормональной
регуляции половой сферы ребенка выделяют
4 «критических» периода, когда эндокринная
система пререрпевает наибольшие
изменения и, следовательно, организм
наиболее уязвим к воздействию
неблагоприятных факторов:
Внутриутробный
(фетальный)
Период
новорожденности
Препубертатный
Он должен быть полным, особенно анализируя: размер, вес, признаки недоедания или хронической патологии, синдромные стигмы и неврологические признаки, указывающие на внутричерепную патологию. Необходимо провести тщательную оценку этапа развития пубертата; Поскольку начальные признаки развития пубертата могут остаться незамеченными пациентами или изменения в нормальной последовательности полового созревания могут указывать на патологию. У девочек с нормальным пубертатным развитием, но без менархе, анатомические причины аменореи должны быть исключены путем соответствующего гинекологического и эхографического обследования.
Пубертатный
В
онтогенезе наблюдается гетерохрония
развития и инволюции эндокринных желез.
В
целом в детские годы преобладает действие
гормонов с преимущественно анаболическим
влиянием.
Нейрогормональная
регуляция обеспечивает вначале рост,
физическое развитие и адаптацию к
внешним условиям, и только позднее
возможность репродуктивной функции.
Общий анализ. У пациентов, у которых медицинская история или физический осмотр свидетельствует о наличии хронической патологии, необходимо провести индивидуальную оценку, направленную на клиническое подозрение. Кариотип. Его эффективность будет указана при наличии синдромных стигм или в случае: повышенных гонадотропинов, девочек с низким статусом неопределенной этиологии или мужчин с небольшими испытаниями и неадекватными по степени развития пубертата.
УЗИ тазобедренного сустава. Они могут выявлять ассоциированные врожденные пороки развития или вагинальные аномалии, размеры и морфологию матки и яичника, локализацию крипторхидных тестов и т.д. Уровни сыворотки тестостерона и эстрадиола мало используются на ранних стадиях полового созревания; Так как уровни их сыворотки часто ниже предела обнаружения большинства иммунологических анализов. Однако во многих случаях только время и спонтанная эволюция полового созревания позволят окончательное исключение или подтверждение гипогонадизма.
На
этапе формирования функциональные
резервы эндокринной системы гормонов
относительно невелики. Поэтому детские
инфекции, травмы, чрезмерные занятия
спортом, нарушение режима дня могут
вызвать существенные нарушения
эндокринной регуляции физического и
полового развития.
Динамика
гормональных функций от рождения до
половой зрелости:
Молекулярные исследования. Пациенты с нормальным гипогонадизмом и кариотипом, а также синдромный гипогонадизм являются кандидатами на более широкие молекулярные исследования. Они должны быть ориентированы, в зависимости от диагноза и клинических и гормональных находок, к конкретным генам. Этот последний тип исследования позволяет проводить секвенирование всего генома, выборочных уловов, конкретных областей или всех известных кодирующих и регуляторных областей по всему геному.
Только те случаи, когда задержка более серьезная, и есть серьезные психологические и социальные последствия, будут поддаваться лечению. Рекомендуется проводить циклы лечения 3-6 месяцев, чередуясь с аналогичными периодами наблюдения, в ходе которых контролируется спонтанная прогрессия полового созревания. Если после 2-3 циклов половое созревание не началось, мы, скорее всего, обнаружим гипогонадизм гипогонадотропа.
Наиболее
рано дифференцируется эпифиз, инсулярный
аппарат (pancreas), кора надпочечников.
В
детстве и в пубертате активно функционирует
щитовидная железа: продукция паратгормона
максимальна до пубертата; кальцитонина
у новорожденных и во время пубертата.
Функция
коры надпочечников максимальна в период
эмбриогенеза (зародышевая кора) и
половой зрелости.
Лечение и профилактика половой задержки у пациентов с хроническими заболеваниями основаны на оптимальном и раннем лечении основного заболевания вместе с адекватным питанием. Выбор будет зависеть от диагноза, терапевтических целей, доступности и предпочтений пациента.
Крипторхизм, особенно когда он является двусторонним, может иметь негативные последствия для будущей рождаемости, поэтому рекомендуется ранняя хирургическая коррекция, предпочтительно от 6 до 12 месяцев жизни. Что касается микропениса, его можно лечить небольшими дозами тестостерона, 1-3 дозы, предпочтительно в течение первых 6-12 месяцев жизни или с гонадотропинами. Недавние исследования показывают, что лечение гонадотропинами в этот период жизни также может оказывать благотворное влияние на развитие яичек и будущую плодовитость пациента, хотя эти результаты все еще очень предварительные для окончательных выводов.
Соматотропная
функция гипофиза наиболее активна до
установления половой зрелости.
Позднее
всех эндокринных желез развиваются
гонады за счет активирования гонадотропной
функции гипофиза.
В
основе процессов, обеспечивающих
созревание организма в пубертатный
период
,
лежат изменения функции эндокринной
системы и, прежде всего, созревание
центральных регуляторных систем
— гипоталамо-гипофизарного
комплекса.
Установление
нового уровня взаимоотношений между
звеньями единой функциональной системы
гипоталамус — гипофиз — половые железы
приводит к изменению стероидсинтезируюшей
активности половых желез и надпочечников
и обеспечивает развитие репродуктивной
системы и организма в целом.
В подростковом и зрелом возрасте целью лечения является достижение полного пубертатного развития с нормальной последовательностью и ритмом возникновения вторичных половых признаков, достижение наилучшей возможной высоты взрослого человека, предотвращение остеопороза и сердечно-сосудистых и психосоциальных осложнений, И, где это возможно, приобретать и оптимизировать репродуктивную способность. Когда конечный размер скомпрометирован, может потребоваться задержка индукции полового созревания, чтобы добиться более высоких ожиданий взрослого роста.
В
пубертатный период происходит
отчетливое повышение биосинтеза и
секреции гонадолиберина
,
стимулирующего продукцию гонадотропинов
гипофизом, повышается чувствительность
последнего к их воздействию.
Функциональные
перестройки, происходящие в пубертатный
период, неразрывно связаны с изменениями
в биосинтезе и метаболизме моноаминов
.
Начало пубертатного периода характеризуется
увеличением
содержания катехоламинов
и снижением уровня серотонина
.
Именно такое соотношение нейромедиаторов
создает предпосылки для усиления
продукции гонадолиберина.
У самцов самым простым способом индуцирования пубертатного развития является введение тестостерона, который может быть устно, парентерально или трансдермально. На практике препараты длительного тестостерона длительного действия обычно используются внутримышечно. Недостатком этой терапии является то, что объем яичек не увеличивается или не вызывает фертильности. Как только развитие пубертата завершено, поддерживающая терапия у мужчин обычно проводится с использованием тестостерона. Хотя в этом случае его также можно вводить по различным путям, наиболее часто используемые: внутримышечные и трансдермальные; Поскольку препараты для перорального тестостерона не продаются в нашей стране.
Важным
звеном в механизмах, обеспечивающих
процесс полового созревания, являются
гормоны эпифиза
,
прежде всего, мелатонин. До определенного
периода гормоны шишковидного тела как
бы сдерживают наступление полового
созревания, оказывая свое влияние на
гипоталамические центры, гипофиз и
половые железы. При физиологическом
течении пубертата выраженная активация
гипофизарно-гонадной системы
происходит на фоне снижения
уровня мелатонина
.
У девочек индукция полового созревания будет выполняться с помощью эстрогенов и с очень низкими начальными дозами; Поскольку эстрогены являются мощным индуктором эпифизарного слияния. Наиболее часто применяемые схемы включают пероральное или трансдермальное введение эстрадиола. Трансдермальный путь с пятнами матричного состава наиболее рекомендуется, так как он имеет преимущество перед пероральным путем, большую биодоступность, лучшую толерантность к желудочно-кишечному тракту и более низкую гепатобилиарную токсичность, избегая начального прохождения через печень.
Паренхима
щитовидной
железы
в подростковом периоде увеличивается
в 3-4 раза (В.И.Пузик). Интенсивное развитие
щитовидной железы сопровождается
усиленным влиянием ее на рост костей
и морфологические изменения половых
желез.
В
пубертатном периоде важную роль играют
надпочечники
,
размеры и вес их в период полового
созревания интенсивно нарастают.
Кортикостероиды надпочечников обладают
в основном андрогенными свойствами,
повышенная их продукция в период
пубертата способствует развитию
вторичного оволосения.
После того, как будет достигнуто адекватное развитие молочной железы и матки, или если произойдет менструальное кровотечение или пятнистость, необходимо добавить циклический прогестоген, предпочтительно микронизированный, чтобы способствовать его поглощению для защиты матки и устанавливать регулярные месячные менструальные циклы. После завершения пубертатного развития необходима долгосрочная заместительная терапия. Широкое разнообразие комбинированных композиций эстроген-прогестаген коммерчески доступно в форме оральных контрацептивных таблеток и может использоваться.
В
связи с гормональной перестройкой в
подростковом возрасте возможны
дисфункции эндокринных желез с развитием
зоба, гипертиреоза. пубертатно-юношеского
диспитуитаризма и др.
Основными
клиническими признаками периода
пубертата являются:
• Скачок
роста
• Развитие
гонад и вторичных половых признаков
• Изменение
пропорций тела
Если это возможно, следует выбирать те, которые содержат природные эстрогены и, если это невозможно, пациентов с самым низким содержанием эстрогенов. Патчи меняются каждые 3, 5 дня в течение 3 недель, после чего лечение приостанавливается на одну неделю, в течение которого происходит правило.
Функции педиатров первичной помощи. Педиатр первичной медико-санитарной помощи является профессионалом, который первоначально сталкивается с подобным типом ситуации и должен иметь возможность адекватного диагностического подхода, дифференцировать эти варианты нормального развития от тех, которые не являются, направлять родителей и пациента и, В тех случаях, которые считаются необходимыми, обратитесь к пациенту в службу педиатрической эндокринологии. Чтобы передать родителям правдивую информацию о широкой нормальной изменчивости во время полового созревания, несколько или вообще не могут сказаться на этих нормальных вариациях на взрослом уровне и неудобстве проведения лечения, как ненужное, противопоказано, много раз Достаточно успокоить родителей и пациентов.
• Формирование
женского и мужского морфотипа
•
Совершенствование
функции СС и дыхательной систем
• Завершение
созревания всех морфологических и
функциональных структур
• Ключевой
момент: становление репродуктивной
системы и сексуального поведения
• Нестабильность
гормональной, нейрогенной и вегетативной
регуляции
С другой стороны, раннее выявление тех пациентов, которые подозреваются в патологии, может позволить раннюю диагностику потенциально серьезных органических заболеваний и что лечение предотвращает или, по крайней мере, минимизирует аусологические и психосоциальные последствия этих патологий.
Звездочки отражают интерес статьи, по мнению автора. Эндокринология педиатрической практики. Время нормального полового созревания и возрастные ограничения сексуальной предрасположенности: вариации во всем мире, светские тенденции и изменения после миграции.
Половое
развитие мальчиков
Начало
полового созревания (увеличение размеров
половых желез) у мальчиков происходит
на фоне достоверного увеличения
содержания эстрадиола
и фоллитропина
в крови. Повышение уровня последнего
на ранних стадиях препубертатного
периода, несомненно, имеет большое
физиологическое значение.
Генетическая регуляция сроков полового созревания у людей. Изменения в развитии влияния окружающей среды, в том числе эндокринных разрушителей на пубертатный период и нейроэндокринный контроль: пересмотр наблюдений человека и механистическое понимание грызунов.
Влияние экологических эндокринных нарушений на развитие пубертата. Центральное раннее половое созревание у детей, проживающих в Испании: заболеваемость, распространенность и влияние усыновления и иммиграции. Воспроизведение у женщин: роль среды ранней жизни.
Пересмотр возрастных ограничений для определения преждевременного полового созревания у девочек в Соединенных Штатах: последствия для оценки и лечения. Лекарств и терапевтических средств и исполнительных комитетов Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса.
Фоллитропин
обладает выраженным морфо-генетическим
свойством, воздействуя на эпителиальные
и половые клетки гонад. Повышение уровня
фоллитропина в этот период стимулирует
образование эстрогенов в семенниках,
которые необходимы для созревания
гипоталамических структур. Кроме того,
увеличение его содержания способствует
увеличению числа рецепторов в семенниках
к лютропину.
Появление
у мальчиков
вторичных половых признаков
происходит на фоне увеличения в крови
количества тестостерона
и лютропина
.
В этот период организм мальчиков вступает
в фазу наиболее бурного созревания
репродуктивных органов. К 14-летнему
возрасту показатели лютропина
достигают максимальных величин, а
содержание тестостерона за год
увеличивается в 2-2,5 раза. Однако даже к
концу пубертатного периода содержание
тестостерона в крови не достигает
дефинитивного уровня
Начало
полового созревания сопровождается
изменением
суточного ритма продукции гонадотропинов
– появляется отчетливое увеличение в
ночное время лютропина и фоллитропина.
|
|
Все
соматические
изменения
у мальчиков, обозначаемые как период
полового созревания, начинаются
в 10 и заканчиваются в 18 лет
.
Однако фактически основная часть этого
процесса у большинства подростков
занимает 3-4 года. Судить о какой-то единой
возрастной норме сроков полового
развития мальчиков невозможно, поскольку
каждый организм имеет собственный
момент начала и свою длительность этого
периода.
Внешние
проявления полового развития, сроки их
появления и признаки прогрессирования
приблизительно следующие.
Начало
заметного увеличения
яичек
можно считать первым
признаком начала полового созревания
.
В среднем это происходит в 11,5-12
лет
,
но варианты возрастной нормы этого
показателя охватывают период от 10
до 13,5 лет
.
По
мере прогрессирования полового созревания
бурный рост яичек обусловливается в
первую очередь размножением сперматогенного
эпителия семенных канальцев и в
меньшей степени — увеличением числа
размеров клеток Лейдига и Сертоли. Рост
яичек в основном заканчивается к
17-18 годам, хотя возможно еще незначительное
их увеличение до 20-25 лет.
Для
клинической оценки состояния яичек
пользуются тестикулометром-орхидометром
модели М.А.Жуковского, который состоит
из эллипсоидов, соответствующих
возрастной норме, с указанием возрастных
колебаний объема яичек.
Под
изменениями наружных гениталий в период
полового созревания понимают
увеличение полового члена, появление
складчатости мошонки и увеличение
ее объема, а также пигментацию мошонки
и полового члена.
Рост
наружных гениталий
начинается или сразу за увеличением
яичек, или спустя 1/2-1,5 года, в среднем с
12-12,5 лет
.
К 16 годам у большей части подростков
рост наружных гениталий заканчивается.
Оволосение
на лобке
в виде единичных остевых волос вокруг
корня полового члена появляется, как
правило, одновременно с началом роста
наружных гениталий, хотя этот признак
может проявляться и несколько раньше,
и позже.
Оволосение
лобка начинается в
12-13 лет
и, постепенно прогрессируя, к 16-18
годам достигает выраженности, свойственной
взрослым мужчинам. У большей части
подростков старшего возраста и молодых
мужчин оволосение от лобковой области
распространяется по белой линии живота
до пупка. Однако отсутствие столь
выраженного оволосения не считается
признаком андрогенной недостаточности,
а рассматривается как конституциональный
вариант нормы.
Начинается у подростков чаше всего к,
середине пубертатного периода (в
13-15 лет
),
хотя у отдельных мальчиков волосы на
лобке и в подмышечной области появляются
одновременно.
Рост
усов и бороды
— показатель определенной половой
зрелости — приходится на конец периода
полового созревания (15
лет и старше
).
Регулярные
поллюции
— очень важный показатель физиологического
полового созревания. Они начинаются не
ранее 13 лет
,
к 14,5-15 годам имеются у половины подростков,
а к 16 годам — у большинства.
Еще
ряд признаков полового созревания у
мальчиков появляется к
середине пубертата (в 14-15 лет)
и соответствуют максимуму его скорости.
Это
пубертатное ускорение линейного роста,
нарастание мышечной массы, изменение
архитектоники скелета (преимущественное
развитие пояса верхних конечностей),
снижение тембра голоса, физиологическая
гинекомастия, acne
vulgaris
на коже.
У
мальчиков ширина плеч в пубертатный
период преобладает над размерами таза.
Увеличение отношения размеров таза к
длине тела у юношей указывает на
феминизацию скелета, т.е. на появление
женских черт телосложения.
Юношеская
гинекомастия
Юношеская
истинная гинекомастия — любое видимое
или пальпируемое увеличение молочной
железы у подростков, связанное с
периодом полового созревания. В
общем, его рассматривают как физиологический
феномен, не требующий врачебного
вмешательства.
На
протяжении пубертатного периода молочная
железа умеренно увеличивается и
набухает приблизительно у каждого
второго подростка, чаще всего это
наблюдается в возрасте 13.5-14 лет.
Нередко
это увеличение довольно болезненное,
с нагрубанием, бывает двустороннее и
не всегда наблюдается с обеих сторон
одновременно. Частота односторонней
юношеской гинекомастии составляет
15-35%.
Патогенез
юношеской гинекомастии до сих пор точно
не установлен. В качестве пускового и
поддерживающего механизма рассматривается
влияние эстроген-андрогенного
дисбаланса, смещенного в сторону
эстрогенов. Подросткам с гинекомастией
свойственно бурное течение полового
созревания, хотя возможны, наоборот,
и несколько замедленные его темпы.
Как
правило, истинная юношеская гинекомастия
— явление преходящее и подвергается
обратному развитию в течение 6-12 мес.,
но у некоторых подростков она может
сохраняться до 3 лет и более. Транзиторная,
длящаяся лишь несколько месяцев и не
достигающая значительной выраженности
юношеская гинекомастия лечения не
требует. Лишь чрезмерное увеличение
молочных желез, приводящее к серьезным
психическим переживаниям, может быть
показанием к хирургическому лечению.
Половое
развитие девочек
В
женском
организме
выраженное увеличение содержания
женских половых гормонов (эстрогенов
)
совпадает по времени с началом
развития молочных желез
.
В последующем продукция эстрогенов
продолжает нарастать, причем
увеличивается процентное содержание
активных фракций эстрогенов. С
установлением менструальной
функции
в содержании эстрогенов прослеживается
отчетливая цикличность
.
Уровень
второго женского полового гормона —
прогестерона
до
установления двухфазных овуляторных
циклов
остается низким
.
Только у девушек, менструирурующих
более 2-3 лет, во второй половине цикла,
когда начинает функционировать желтое
тело, содержание прегнандиола возрастает
в несколько раз. Однако и в конце
пубертатного периода его величина не
достигает показателей, характерных для
женщин репродуктивного возраста.
Половое
созревание девочек сопровождается
увеличением не только женских половых
гормонов, но и андрогенов
,
которые продуцируются как в яичниках,
так и в надпочечниках и необходимы
для формирования вторичных половых
признаков, созревания скелета и
мышечной ткани.
Соматические
изменения
,
сопровождающие начало, прогрессирование
и окончание полового созревания у
девочек, определяются влиянием
эстрогенов и андрогенов
,
выделяемых яичниками и в меньшей степени
надпочечниками.
Под
влиянием эстрогенов
увеличиваются молочные железы, матка,
жировая клетчатка распределяется по
женскому типу.
Андрогены
у девочек обусловливают появление и
прогрессирование лобкового и подмышечного
оволосения, acne
vulgaris.
Совместное действие этих гормонов
находит выражение в пубертатном ускорении
роста костей скелета, закрытии эпифизарных
зон роста, а также в увеличении наружных
половых органов.
Последовательность
внешних проявлений
пубертатного развития девочек выглядит
следующим образом.
Вначале
происходит рост
тазовых костей
и усиливается
отложение жира в этой области
.
Одновременно
появляются первые изменения в молочных
железах, которые на начальных этапах
затрагивают ареолу. Она становится
более сочной, пигментируется и
гиперпигментируется. Вслед за этим
начинается формирование железистой
ткани.
Большинство
авторов считают первым
регистрируемым признаком
пубертата начальное
увеличение молочных желез
,
хотя у 10-15% девочек этот признак
совпадает с появлением полового
оволосения. У 95% девочек молочные железы
начинают увеличиваться в интервале от
8,5 до 13 лет
.
По
данным многих авторов, начальное
оволосение
лобка
появляется на 3-8 мес. позже первых
признаков роста молочных желез.
Оволосение
подмышечных областей
появляется в среднем через
1,5-2 года
после лобкового и достигает максимума
к 18-20 годам.
Возраст
менархе
у девочек в настоящее время колеблется
в пределах 12-14
лет
.
Срок
менархе, как и появления других вторичных
половых признаков, зависит от многих
факторов. Необходимо учитывать влияние
наследственности, климатогеографических
особенностей, социально-экономических
условий, в т.ч. — питания и степени
урбанизации.
Говоря
о становлении менструальной функции,
нужно отметить, что у большей части
девочек правильные овуляторные циклы
формируются между 1-м и 2-м годом после
менархе. Обычным считается 28-дневный
менструальный цикл. Вместе с тем
постоянный 28-дневный цикл — это большая
редкость. У большинства девушек и
взрослых женщин цикл колеблется в
интервале 25-30 дней.
К
концу первого периода полового созревания,
к 16-17 годам устанавливаются характерные
для взрослой женщины взаимоотношения
между центрами регуляции половых
функций, яичниками и маткой. Однако,
размеры матки и костного таза не достигают
дефинитивных стадий и развитие их
продолжается вплоть до 19-20 лет.
Рост
матки
у девочек начинается в допубертатный
период (в 9-10 лет) и происходит достаточно
быстро, увеличиваясь ежегодно примерно
на 0,5 см: с 4 см в 9-10 лет до 8 см в 18-20 лет
(Нийтпап В., 1971). Размеры и динамику
увеличения размеров матки можно оценить
с помощью ультразвукового и ректального
исследований.
Наконец,
можно отметить возрастные критерии
такого соматического признака
полового созревания, как пубертатный
скачок роста
.
Часть авторов отмечают, что максимум
роста туловища в длину у девочек
регистрируется между 12 и 13 годами, но
другие исследователи выявляют
максимальную скорость роста в 10-12 лет.
После наступления менархе скорость
роста заметно снижается.
Таким
образом, возрастную
последовательность пубертатных
изменений у девочек
по S.Frasier
(1980) можно представить так:
9-10
лет — гиперемия и пигментация ареолы,
рост костей таза;
10-11
лет — нагрубание молочных желез, начальное
оволосение лобка;
11-12
лет — рост внутренних и наружных гениталий,
дальнейший рост молочных желез, появление
подмышечного оволосения;
12-13
лет — пигментация сосков, менархе;
13-14
лет — овуляция;
14-15
лет – acne
vulgaris;
снижение тембра голоса;
16-17
лет — прекращение роста скелета.
Вторичные
половые признаки сокращенно обозначают:
Ма — молочные железы, Р — лобковое
оволосение, Ах — подмышечное оволосение,
Ме — менструации.
Развитие
вторичных половых признаков зарубежные
и отечественные авторы сокращенно
обозначают по-разному.
В
большей части отечественной литературы
принят отсчет полового развития с
нулевой стадии, т.е. с РО АхО МаО —
отсутствие оволосения и молочных желез;
Р1 Ма1 означает начальное оволосение
лобка и первичное увеличение молочных
желез, и так далее до полной половой
зрелости — РЗ АхЗ МаЗ-4 Ме(+).
В
зарубежной литературе, а также у части
отечественных авторов принята система
условных обозначений стадии пубертата,
рекомендованная W.Marshall,
J.Tannerг
в 1969 г., где отсчет начинается с Р1 Ах1
Ма1 — препубертатной стадии.
Характеристика
менструальной функции (Ме)
• Ме0
— отсутствие
менструаций,
• Ме1
— неустановившийся
менструальный цикл,
• Ме2
— регулярный менструальный цикл.
|
|
Среди
различных аспектов полового созревания
один из самых важных — возрастные
границы нормы
.
Для девочек ненормально ранним
началом
полового развития следует считать
увеличение молочных
желез
(или появление полового оволосения
)
до
8 лет
или менархе
до 9-10 лет
;
Потенциально патологическим является
отсутствие
каких-либо
признаков
пубертата у девочек 13
лет
и
старше
и отсутствие
менструаций в 15 лет и старше
.
Наряду
со сроками появления вторичных половых
признаков, важна
и определенная последовательность
их появления:
Развитие молочных желез;
Оволосение лобка;
Оволосение подмышечных впадин;
Появление менструаций.
Нарушение
указанной последовательности — наиболее
ранний признак отклонений полового
развития. Такие девочки должны быть
направлены на консультацию к детскому
эндокринологу и гинекологу.
В
целом, физиологи выделяют 5 основных
стадий полового развития.
Пубертатный период, или период созревания, есть стадия, в которой человек становится половозрелым, т.е. период, в течение которого созревают первичные и вторичные половые признаки. В естественно-научной литературе термин пубертат-ность употребляется то в смысле окончательной зрелости, то в смысле периода созревания. Мы употребляем его во втором смысле. Пубертатность есть, с нашей точки зрения, фаза созревания, которая заканчивается, как только половой аппарат становится готовым к функционированию, что обозначает начало зрелого состояния, хотя телесный рост и продолжается еще у человека некоторое время после этого. Но, в общем, между телесным ростом и созреванием полового аппарата существует, по-видимому, определенная связь: оба протекают приблизительно с одинаковым ритмом. Об этом будем говорить ниже. Мы называем время до начала аубертатности детством человека, а заключительные моменты пубертатного периода (adoleszenz) — юностью.
Интересно установить, что уже многие высшие животные имеют такого рода латентный период, или детство, с завершающей его фазой созревания; зоологи обозначают весь период в целом юностью. В то время как низшие животные тотчас или очень скоро после рождения становятся половозрелыми, у животных, стоящих на более высокой ступени развития, — птиц, млекопитающих, а также у жуков и рыб — наблюдается более длительный латентный период, продолжительность которого зависит частью от температуры, в которой они живут, частью от характера их питания. Зависимость от климата наблюдается и у человека: жители тропиков созревают быстрее, чем народы, живущие в умеренных поясах. Если не считать очень крупных животных, как слоны, которые требуют 20-24 лет для созревания, ближе всего стоят в этом отношении к человеку примитивной культуры антропоиды, латентный период которых длится 8-12 лет. В течение этого же времени созревает и человек в жарких поясах. В нашей же зоне и в условиях нашей культуры человек достигает зрелости в 15-17 лет.
- 1 Педология юности. Сб. статей. М.-Л.: Гос. уч.-пед. изд-во, 1931.
Фаза созревания обнаруживается у человека также и в ряде особого рода психических явлений, которые стоят в биологически осмысленной, т.е. телеологической, связи с телесным созреванием. Эта психическая пубертатность
(aeeliache Pubertat), как мы будем ее называть, появляется часто еще до физического созревания в качестве его предвестника и продолжается большей частью долгое время после него. Если мы хотим понять эти явления, то мы должны прежде всего рассмотреть их в их происхождении и в их биологическом значении.
В то время как самые низшие живые существа размножаются путем простого деления клеток, на более высоких ступенях возникают половая дифференциация и связанное с нею половое влечение. Клетки различного рода, мужские и женские, обособляются друг от друга и должны для размножения снова соединиться. Хотя каждая клетка и заключает в себе составные элементы того и другого пола, однако элементы одного пола вытеснены и имеются лишь в виде зачатков или же остатков, в то время как элементы другого пола выступают как определяющие в половом отношении. Для осуществления размножения каждый пол нуждается в дополнении другим полом. Из этого биологического факта мы выводим основное для нашей задачи понятие — потребность дополнения
(Erganzungsdedurfniss). Существо, определенное в половом отношении, образует лишь неполный экземпляр соответствующего рода. Только в соединении друг с другом оба пола образуют целостное существо своего рода, и лишь в соединении друг с другом они могут дать начало новому существу этого рода.
В этом жизненном явлении лежат корни тех переживаний, которые мы ниже описываем, ибо своеобразие человека заключается в том, что жизненные процессы преломляются у него в виде известных переживаний.
В то время как у некоторых низших животных длительное сосуществование двух индивидуумов обеспечивает размножение, у высших животных, где индивидуумы пространственно отделены друг от друга, возникают новые явления, обеспечивающие размножение, и прежде всего чувственные раздражения.
Посредством чувственных раздражений различного рода — звуки, запахи, цвета — животные возбуждают внимание другого пола и взаимно привлекают друг друга. Однако это чувственное возбуждение не дает еще, по-видимому, достаточной гарантии. Если индивидуумы одного и того же рода рассеяны на большом пространстве, то шансы на то, чтобы они могли воспринимать друг друга посредством органов чувств, чрезвычайно незначительны, Должно быть создано больше возможностей и поводов для приближения особей друг к другу, и это совершается путем того, что животное в течение созревания
или даже, — на что нужно обратить внимание, — незадолго до созревания охватываются возбуждением.
«Это возбуждение вызывает у животных особые движения, часто даже сложные привычные действия, которые благоприятствуют взаимному восприятию». Часто животные даже бродят
в течение этого периода, птицы предпринимают полеты и т.п.
Здесь даны предтечи психических явлений пубертатного периода у человека: выработка чувственности и специфические явления возбуждения. Эти предтечи переходят еще в пределах животного мира в дальнейшую стадию. У более высоко стоящих животных, например у некоторых птиц, спаривание наступает не тотчас после случайной встречи двух половозрелых особей, а после более или менее длительного ухаживания, как своего рода выбор супруга. Таким образом, уже у животных латентный период, пора ожидания, продолжается при известных условиях и после окончания созревания. С другой стороны, у животных, так же, как у примитивных народов, наблюдается еще до половой зрелости игровые действия полового характера.
Теперь нам ясен биологический смысл явлений, сопровождающих пубертатный период: внешнее и внутреннее возбуждение, которым сопровождается созревание, должно вывести индивидуума из состояния самоудовлетворенности и спокойствия и побудить его к поискам и к сближению с существом другого пола. В применении к человеческой личности это означает: явления, сопровождающие созревание, должны, чтобы обеспечить соединение с существом другого пола, вызвать в человеке потреб
ность дополнения,
они должны сделать его возбудимым, ищущим, неудовлетворенным в своей замкнутости, и его «я» должно быть раскрыто для встречи с «ты».
В этом заключается биологический смысл пубертатного периода.
Длительность и стадии пубертатного периода
Психическое и телесное созревание не вполне совпадают друг с другом в отношении начала, конца и длительности.
Уже про животных мы читаем у Doflen следующее: «Большей частью наступление этих перемен (автор имеет в виду телесные изменения при созревании) сопровождается определенными явлениями, во
внутреннем состоянии животного, которые, однако, не всегда совпадают во времени с обнаружением внешних признаков». Так наблюдаются явления, которые предшествуют физическому превращению, равно как и такие, которые продолжаются после него или идут вслед за ним. Психическое преломление или психический эквивалент телесных процессов носит более разветвленный широкий характер, чем сами эти процессы, и это несоответствие тем больше, чем утонченнее психический организм, в котором преломляются эти процессы. Таким образом, мы имеем картину удлиняющейся вместе с ростом культуры психической пубертатности, и в этой растущей сложности и длительности пубертатных явлений находит свое объяснение трудность связанных с этим периодом проблем. Мы твердо устанавливаем таким образом, что нужно строго различать психическую пубертатность от телесной в их длительности.
Физическая пубертатность протекает у мальчиков в среднем между 14-16 годами, у девочек — между 13 и 15 годами. Однако цифры в отдельных случаях очень колеблются. По-видимому, существуют большие отличия в этом отношении между городом и деревней и между отдельными странами и областями; далее, естественно, существуют большие расовые отличия. Наибольшее влияние оказывают климат и температура. Известно, что дети чисто немецкого происхождения, если их семьи уже в течение нескольких поколений живут в тропиках, начинают созревать так же рано, как и туземцы. По Seitz нижней границей нормального начала пубертатности следует считать 10-11 лет, верхней — 18 лет. При более раннем или более позднем начале созревания мы имеем дело с патологическими случаями. Средняя норма лежит посредине.
Это, однако, не означает, что и психическая пубертатность начинается только в это время. Психические симптомы переходного возраста начинаются, как правило, значительно раньше, в 11-12 лет. Характеристику этих первых переходных лет дает G . Dehn , рисующий типы подростков большого города. Особую категорию составляют у него 11-12-летние. Они необузданы и драчливы; игры более старших подростков им еще непонятны, а для детских игр они считают себя уже слишком большими. Проникнуться личным самолюбием или высокими идеалами они еще не могут, и в то же время у них уже нет детского подчинения авторитету. Эта фаза является, таким образом, прелюдией к периоду психической пубертатности.
За этой фазой следуют две главные стадии, которые мы вместе с Е. Schopen называем пубертатной стадией
(Pubertal) и юностью
(Adoleszenz). W . Ament один из первых указал на эту двухфазность и назвал первый период годами шалостей
(Flegeljahre) и второй — годами неуклюжести
(Tolpeljahre). Эти житейские обозначения с научной точки зрения не вполне подходящи, так как они выражают лишь отдельные бросающиеся в глаза особенности, а не существенные-черты данных стадий. Мы предпочитаем поэтому два нейтральных термина, которые уже у римлян употреблялись в сходном смысле. Adoleszenzia считалась у римлян периодом между риег (мальчик) и juvenis (молодой человек), между мальчиком и мужчиной, именно — время от 15 лет до 30-х годов, т.е. во всяком случае юношеский и девический возраст после полового созревания. Слово же pubertas обозначает у римлян саму половую зрелость. Между тем в немецком языке выражение пубертатность употребляется в различном смысле: одними для обозначения периода
созревания — такое обозначение разделяем и мы, другими — для обозначения момента завершения созревания,
третьими, например Моллем, — для обозначения времени после созревания; последнее нецелесообразно потому, что для этого периода есть обозначения, и это противоречило бы обычному словоупотреблению. Мы различаем таким образом:
- юного
человека (Adoleszenten), и - пубертирующего
(Jugendlichen).
Когда проходит граница между обоими периодами? Римляне считали границей 15 лет, но для
нашей зоны это слишком рано. Различные данные говорят за то, что в среднем граница проходит в 17 лет. У девочек в начале, у мальчиков в конце 17 лет совершаются, по-видимому, как правило, превращения. Подросток превращается в юношу или девушку. Это превращение совершается во всем жизнеощущении, в основной установке по отношению к окружающему миру. За жизнеотрицанием,
характеризующим пубертатную стадию, следует жизнеутверждение, характеризующее юношескую.
1. Негативная стадия. Стадия отрицания начинается, как я уже указала, во время психической предпубертатности. Предпу-бертатный период, так же, как и пубертатный, носит в основе негативный характер: на передний план выступают здесь неудовольствие, беспокойство, физическое и душевное недомогание, которое находит себе выражение в дичливости, вялости и капризах. Все силы организма поглощаются процессом созревания. Следствием этого являются малокровие и утомляемость. Всякого рода нарушения оказывают обратное действие на психическое состояние. Повышенная чувствительность и раздражительность, беспокойное и легко возбудимое состояние — таковы характерные черты подростка. Безрадостным является это время для зреющего человека, и его внутренняя неудовлетворенность изживается в грубости, упрямстве и черствости и переносится на окружающий мир. Об этом свидетельствуют записи в дневниках подростков, причем последние часто отдают себе неясный отчет в своем состоянии. Они чувствуют, что их состояние безотрадно, что их поведение дурно, они чувствуют, что их требования и их бессердечные поступки не оправдываются обстоятельствами, они хотят стать другими, но их тело, их существо не подчиняются им. Они должны бушевать и кричать, проклинать и насмехаться, хвастаться и сердиться, даже если они сами замечают странность и некрасивость своего поведения. Непропорциональный рост отдельных органов приводит к очень негармоничным движениям, которые часто сам подросток ощущает как некраси-вые и несоразмерные. Его первые беспокойные порывы непроизвольны, его вечное беспокойство мучительно переживается им самим. Но вслед за этим приходит упрямство. Против нечутких. упреков и насмешек взрослых подымается совесть подростка: «Я не могу ничего с этим поделать, это одолевает меня непроизвольно, и раз ты несправедливо
упрекаешь меня и насмехаешься надо мной, то у меня уже нет никакого основания обращать на это внимание. Теперь я сам хочу быть таким». В тех же случаях, когда восприимчивость и мягкость натуры или особые нравственные или религиозные мотивы не допускают появления такого рода защитного упрямства, там подростком овладевает глубокое отчаяние по поводу своей слабости и негодности, неверие в себя, ненависть к себе, и как следствие этого меланхолия и отвращение к жизни. Обе черты — ненависть к себе и враждебность по отношению к окружающему миру — могут находиться в связи одна с другой или же чередоваться друг с другом и привести затем к широко известной склонности подростка — к самоубийству, которая, к счастью, в большинстве случаев преодолевается побеждающей силой жизни.
К упрямству и унынию присоединяется, усиливая чувство вины, первое движение тайных влечений, которые направлены куда-то в другую сторону: к тайному, запрещенному, необычному, к тому, что выходит за пределы привычной и упорядоченной повседневной жизни. Эта вторая сторона внезапно приобретает значение, потому что упорядоченное течение жизни кончилось. От этой другой стороны жизни ожидают теперь освобождения от беспокойства; непослушание — занятие запрещенным — вот что доставляет удовлетворение. Отсюда можно понять манящий характер необычного и отрицательного на этой стадии. Ограничится ли дело стремлением, и куда это стремление приведет, — это зависит от влияния, которое оказывает на подростка окружающая среда.
Сила внешних влияний в это время велика. Этими влияниями определяются те цели, которые ставит себе подросток, и через которые он стремится выйти из своего теперешнего состояния, впервые пытаясь активно направлять свою жизнь в хорошую или в дурную сторону. Несмотря на эти положительные направленные на жизнь и на будущее попытки, жизнеощущение подростка остается еще в течение длительного времени отрицательным. Он чувствует себя в борьбе и нужде, он чувствует себя одиноким и чужим в окружающей его упорядоченной и законченной жизни, он чувствует себя иногда одиноким и непонятным даже среди своих сверстников, если они развиваются другим темпом, чем он. К этому присоединяются разочарования, которые приносит собой растущий опыт, разочарования в людях, учреждениях, обычаях; всюду воспринимается прежде всего отрицательное.
Пассивная меланхолия и агрессивная самозащита являются его наиболее обычными способами поведения, и мы знаем, что часто эти негативные тенденции развиваются вплоть до теоретического или даже практического отрицания жизни.
Эти явления недавно впервые подверглись детальному и точному наблюдению. Наступление и течение негативной фазы, как я называю этот период, было предметом точного наблюдения на группе девочек и на нескольких мальчиках, которое затем было описано по определенной схеме.
Начало фазы было отмечено у этих подростков явным понижением работоспособности,
даже в областях, связанных со специальными способностями и интересами. Вместе с этим появилось чувство недовольства,
неудовлетворенности и одновременно склонность обособиться от тех из окружающих людей, которые не казались страдающими. Следствием этого была изоляция
или активно враждебное отношение к другим людям. Одновременно у девочек обнаружилось влияние развращенных элементов, которые ни до, ни после этого не могли приобрести этого влияния. Этот период продолжался различное время, от 2 до 9 месяцев, и закончился у девочек менструацией,
— указание, имеющее большое значение для понимания этих явлений. Время наступления негативной фазы у мальчиков и девочек различно. У девочек нормальным временем негативной фазы является период от 11 до 13 лет. У мальчиков амплитуда колебаний значительно большая; наиболее частый возраст негативной фазы 14-16 лет. Педагогическое и социальное значение этих явлений чрезвычайно велико.
Как мы могли показать в упомянутых специальных работах, периодическая профессиональная неудовлетворенность и неспособность рабочих подростков, так же как и многочисленные проступки подростков, связаны с влиянием негативной фазы-Сексуальные проступки девочек, по статистике берлинского суда по делам несовершеннолетних, начинались в одной пятой всех случаев в тринадцать лет, т.е. в течение негативной фазы. Школа, семья и учреждения по охране юношества должны в будущем подробно знакомиться со специальными исследованиями в этой области, чтобы путем разумных мероприятий предотвратить много несчастий..
После негативной фазы происходит постепенно превращение. Вместе с завершением созревания меняется телесное состояние. Правда, подросток еще не проявляет спокойствия взрослого, созревшего человека, а все еще обнаруживает беспокойство человека, находящегося в процессе становления. Но это уже не столько беспокойство отчаяния, возникающее помимо и даже против воли и отнимающее силы, сколько радость растущей мощи, душевной и телесной творческой энергии, радость юности и роста. Насколько связанным чувствовал себя подросток в первой стадии, настолько свободным и полным сил чувствует он себя теперь. И здесь начинается вторая стадия — позитивная.
2. Позитивная стадия. Поворот не совершается внезапно, с сегодня на завтра, а происходит постепенно и начинается с того, что перед подростком открываются новые источники радости, к которым он до этого времени не был восприимчив и которых он в детском возрасте не знал. Сюда относится прежде всего переживание природы.
Известно, что ребенок обладает слабым чувством природы. Правда, он подвергается бессознательно действию красот природы, и он весело прыгает при виде первого весеннего солнца- Но сознательное переживание природы как чего-то красивого, прекрасного появляется впервые у подростка: оно составляет одно из основных переживаний юности, будучи в это время более интенсивным, чем в какое бы то ни былр другое время. К переживанию природы присоединяются в качестве источников радости, там, где для этого даны условия, искусство и наука. Широкий мир ценностей,
служащий для взрослого человека источником высокого счастья, раскрывается впервые, как какое-то откровение, на пороге юности. Ко всему этому присоединяется, наконец, любовь, теперь уже сознательно направленная на дополняющее «ты», тогда как до этого времени она была смутной и неустойчивой; о ходе ее развития мы еще будем говорить.
Открытие нового мира ценностей означает первый поворот к положительному, к радостному утверждению жизни, которое начинает с этого времени постепенно овладевать сознанием юноши. С другой стороны, любовь дает выход самому тяжелому напряжению. Витальное и психическое благосостояние, необыкновенная живость и чувство внутренней свободы являются нормальными свойствами этого возраста.
Всем этим мы, конечно, не хотим сказать, что в первом периоде совершенно отсутствуют светлые стороны, а во втором — теневые. Об этом не может быть и речи. Стремление к деятельности и одушевление, мечтательное обожание и сексуально неосознанные любовные порывы являются чрезвычайно характерными положительными проявлениями первой стадии, и обратно — радостное жизнеощущение юности часто уже омрачается разочарованиями, повседневными обязанностями, мыслями о профессии и мировоззрении, страстями и заботами о куске хлеба. Тем не менее остается в силе положение, что подросток больше страдает, чем радуется, что он чувствует себя разорванным, что его развитие протекает негармонично, что он идет ощупью и нуждается в руководителе, который вывел бы его из хаоса. И обратно — остается в силе положение, что жажда жизни, чувственная радость и неведомые дотоле жизненные силы изнутри располагают юношу к жизнеутверждению. Таким образом, психическая пубертатность характеризуется, как своей основной чертой, негативностью, юность же — позитивностью.
Мы указали на возраст 17 лет, как на начало юности. Эта граница проявляется в кривой роста. Быстрота роста достигает своего высшего пункта у девочек в начале, у мальчиков в конце 18-го года. До этого времени, однако, развитие подростка не протекает одинаковым ритмом. Понижение работоспособности во время негативной фазы наблюдается у обоих полов в совершенно различные моменты. В то время как латентный период до
телесной пубертатности является у мальчиков более длительным, у девочек уже
после окончания пубертатности начинается психически тягостное время ожидания. После периода духовного подъема большинство из них погружается сначала вследствие совершенно неудовлетворительного воспитания в кокетство и флирт, более же утонченные страдают в ожидании подлинного вступления в жизнь, в ожидании мужа, брака или профессии, ибо как раз в наиболее восприимчивый в духовном отношении период после преодоления негативной фазы и возраста мечты, т.е. в 16-17 лет, прежнее воспитание ничего не могло дать девочке: оно заканчивалось как раз там, где оно должно было столкнуться с высшими требованиями. У юноши же период от негативной фазы, составляющей ядро пубертатного возраста, к зрелому состоянию совершается быстрее: почти непосредственно после пубертатного периода для него начинается уже зрелая жизнь, и лишь в течение короткого периода депрессии он является нам в виде флиртующего гимназиста или усердно выполняющего правила» своей корпорации молодого студента. Девочки того же возраста к нему большей частью холодны, ибо в 17-18 лет, когда юноша достигает высшей точки духовного подъема или владеющего им порыва страсти, девочка проникается, как правило, сознанием своей взрослости и начинает вступать в жизнь и становится членом общества. Многое, что юноша вследствие своей поздней пубертатности переживает вместе
с другим, девочка вследствие более ранней пубертатности переживает в последовательности одно за другим, а частью — впервые во втором периоде созревания, в юности, так, например, искусство и природу, а также подлинную любовь. Поэтому юность у девочки протекает более спокойно, чем у мальчика, у которого в юности еще разыгрывается и проявляется пубертатное возбуждение.
Конец юности
определить трудно. Римляне относили его к 31-му году. Это имеет известное основание, поскольку процесс психического формирования до относительной стабилизации характера продолжается все это время. В настоящее время конец юности относят к 21-му году или 24-м годам, так как уже в это время наблюдаются известная стабилизация и определенные черты зрелости. Первый период бури и натиска в это время уже отзвучал, стало ясным общее направление будущей жизни, выбрана определенная точка опоры, и интенсивность первых усилий и исканий, связанных с мировоззрением, профессией и формированием собственной личности, ослабевает, уступая место более спокойному темпу прогресса. Первые мощные переживания любви, природы, искусства и творчества уже испытаны, первое общее социальное оформление уже произошло. Самый бурный период жизненного развития человека лежит позади.