Слабые антидепрессанты. Сиозс. серотонин, депрессия, антидепрессанты

Если в организме человека не хватает серотонина, он впадает в глубокую депрессию: у него не только ухудшается настроение, но и наблюдается апатия, тоска, чувство тревоги, ощущается постоянная слабость, вялость, раздражительность, ухудшается аппетит, снижается половое влечение.

Это состояние опасно, поскольку приводит к мыслям о суициде, которое человек, если вовремя не заняться проблемой, может реализовать. Вывести больного из такого состояния способны антидепрессанты, особенно эффективно действуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Серотонин является одним из основных нейромедиаторов в организме. Так называют биологически активные вещества, что образуются в результате определенных реакций из аминокислот, и задачей которых является передача нервных импульсов между двумя клетками (нейронами).
Передача таких сигналов осуществляется электрическим путём во время перехода ионов из одного нейрона в другой.

Производится серотонин в одном из отделов головного мозга, эпифизе, и контролирует работу центральной нервной системы. Это даёт возможность нейромедиатору руководить многими процессами, происходящими в человеческом организме (серотониновые рецепторы расположены не только по всей нервной системе организма, но и находятся на стенках сосудов в пищеварительной системе, на гладкой мускулатуре бронхов).

Благодаря серотонину в организме образуется мелатонин, который регулирует биологический цикл (его недостача часто провоцирует возникновение бессонницы). Кроме того, нейромедиатор ответственен за регуляцию эмоционального состояния человека, предупреждает психоэмоциональные расстройства, создавая ощущение счастья, удовольствия.

Также он ответственен за выработку гормонов, приводит в норму сексуальную функцию, принимает активное участие в подготовке женского организма к родам, способствует свертываемости крови, нормальной работе желудочно-кишечного тракта, регулирует работу мозга.

Недостаток, как и избыток серотонина, влияет на человека крайне негативно. Нехватка нейромедиатора делает его более чувствительным к боли, сбивается биологический ритм, ухудшается состояние нервной системы, результатом чего является депрессия, навязчивые расстройства, тяжелые формы мигрени. Избыток приводит к галлюцинациям и шизофрении.

Чтобы вывести человека из такого состояния и нормализовать количество серотонина, применяют различные антидепрессанты, психотропные лекарственные препараты, основное предназначение которых – лечение различных форм депрессии.

На здорового человека такие лекарства особо не действуют, тогда как после курса терапии у человека, страдающего от депрессии, они улучшают настроение, снижают или полностью избавляют от тревоги, апатии, тоски, эмоционального напряжения. Это приводит к психологической устойчивости, нормализации биологического ритма, стабилизации сна, улучшению аппетита.

Характеристика СИОЗС

К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) относят флуокситин, пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, дапаксетин, индалпин, эфциталопрам, зимелидин. Предназначены они для повышения в организме количества серотонина (именно при депрессии уровень нейромедиатора понижен).

Активные вещества препаратов действуют методом выборочного блокирования (ингибирования) серотонина в мозгу. Блокировка происходит в синаптическом пространстве, то есть в местах, где нервные клетки соединяются между собой, поскольку именно там проходят электрические импульсы и передаются сигналы с помощью серотонина.

Благодаря этому нейромедиатор не возвращается в клетку, из которой было отправлено сообщение (лекарство останавливает обратный захват серотонина назад в нервную клетку). Это приводит к тому, что новый серотонин не вырабатывается и сигнал передается дальше, активизируя (возбуждая) клетки, на которые угнетающе действовала депрессия, смягчая её симптомы.

При этом стоит заметить, что хотя все препараты СИОЗС, блокируют возвращение нейромедиатора, по избирательности действия (селективности) на серотониновые рецепторы и по степени эффективности они отличаются.

В настоящее время врачи предпочитают работать с СИОЗС, которые являются антидепрессантами третьего поколения и в отличие от более ранних препаратов характеризуются более мягкими побочными эффектами. Ещё одним преимуществом лекарств этой группы является то, что назначают их сразу в нужной для успешного лечения дозировке, и доза в увеличении уже не нуждается (этим они отличаются, например, от трициклических антидепрессантов), поскольку увеличение дозировки особого лечебного эффекта не имеет.

По этой причине нет особой необходимости в постоянном наблюдении за количеством . Исключение делают лишь для больных, которые имеют ускоренный или замедленный процесс вывода лекарства, поскольку из-за этого происходит повышенная или пониженная концентрация серотонина в крови.

По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используют в медицине и их можно принимать при лечении на дому. Назначают их обычно при следующих заболеваниях:

большое депрессивное расстройство;
стрессовые, панические расстройства, тревожный невроз;
фобии, мании;
обсессивно-компульсивные расстройства;
булимия;
пограничное расстройство личности;
болевой хронический синдром;
алкоголизм;
деперсонализационное расстройство (выписывают редко, поскольку при данном заболевании СИОЗС малоэффективны).

Применение

Эффективность СИОЗС при лечении депрессии во многом зависит от того, на каком этапе начали лечить недуг. При несильной депрессии или средней тяжести, различие между ингибиторами обратного захвата и обыкновенными антидепрессантами невелико, иногда даже совсем отсутствует.

Но когда речь идет о тяжелой форме депрессии, разница велика и даже несопоставима: клинически доказано, что после того, как трициклические антидепрессанты были заменены на СИОЗС, состояние больных улучшилось более чем в тридцати процентах случаев.

Моментальных результатов от СИОЗС ожидать не нужно: первые признаки эффективности препарата можно увидеть к концу второй-пятой, иногда даже восьмой недели после первого приема лекарства. Насколько часто нужно принимать препарат, зависит не только от тяжести недуга, но и от скорости вывода из организма.

Почти все ингибиторы, за исключением флувоксамина, имеют продолжительный период полувыведения (более суток), что даёт возможность принимать лишь раз в день. Флувоксамин выводится через пятнадцать часов, поэтому пить его нужно дважды в день.

Побочные действия

Побочные эффекты проявляются именно из-за увеличения концентрации серотонина. Прежде всего, это вещество вырабатывается в структурах головного мозга, поэтому его увеличение не может не оказать влияния на умственную деятельность.

Некоторые исследования показали, что после применения СИОЗС у детей и подростков повышаются суицидальные мысли, различного типа мании. Поэтому во время лечения за ними нужно тщательно наблюдать. Что касается взрослых, то связано ли суицидное поведение с приемом препаратом является спорным вопросом и не доказано.

Такая реакция связана с тем, что в то время, как лечебное действие антидепрессантов заметно лишь через несколько недель, стимулирующее или седативное (успокаивающее) влияние проявляется уже через неделю после первого приёма лекарства. Устраняют стимулирующий эффект, назначив применение транквилизатора одновременно с приемом лекарства. Несмотря на риск возникновения суицидных мыслей, различных маний во время применения СИОЗС ниже, если сравнивать с ТЦА, ингибиторами МАО.

При наличии у больного мыслей о суициде, нежелательно применять препараты, способные активизировать психомоторную сферу, а остановиться на антидепрессантах с седативным (успокоительным) эффектом. Таким лекарством из группы СИОЗС является флуоксетин (этот препарат может спровоцировать развитие мании). Про циталопрам мнения различны: одни считают, что он обладает сбалансированным действием, другие утверждают, что стимулирующим. Также нет единого мнения о действии пароксетина.

Побочные эффекты нередко связаны также с тем, что серотониновые рецепторы находятся не только в центральной и периферической нервной системе, но и желудочно-кишечном тракте, а также гладкой мускулатуре бронхов, на стенках сосудов. По этой причине людям, которые имеют серьезные проблемы с печенью или почками, применять СИОЗС нельзя. Стимуляция рецепторов влияет на их деятельность и провоцирует различные нарушения, среди которых:

проблемы с пищеварительной системой (тошнота, диарея, запоры, рвота, возможно развитие анорексии);
повышенное возбуждение, беспокойство, чувство тревоги;
головная боль;
быстрая утомляемость;
бессонница (в 20-25% случаях) или повышенная сонливость;
диарея;
нарушения двигательной функции (дрожание рук).

Такая реакция организма характерна на первых этапах приема СИОЗС и проходит обычно через месяц. Иногда больные жалуются на уменьшение полового влечения, задержку оргазма или неспособность его чувствовать. При слишком продолжительном приёме препаратов существует риск возникновения кровотечений.

У больных с очень серьезными психологическими отклонениями, которые принимают слишком большое количество препаратов, может возникнуть серотонический синдром, характеризующийся судорогами, высокой температурой, нарушением ритма сердца.
В этом случае приём препарата обязательно нужно отменить и заменить более эффективным.

Препараты СИОЗС взаимозаменяемы и при неудаче с одним лекарством можно использовать препарат из той же группы (если так получилось, что кто-то из родственников также лечился подобным препаратом и результат был положительным, предпочтение нужно отдать этому лекарству).

В случае необходимости принимать ингибиторы обратного захвата серотонина с другими препаратами, особенно с трициклическими антидепрессантами, нужно четко придерживаясь указаний врача и соблюдать назначенную дозу. Передозировка может закончиться летальным исходом.

Депрессия очень распространенное явление, игнорировать которую сложно. Хроническая форма этого состояния может стать угрозой не только для здоровья, но и для жизни человека. Люди по-разному воспринимают окружающий мир, попадают в различные жизненные ситуации. Если потенциал человека не реализован, он сталкивается с неразрешимой проблемой – развиваются депрессии
.

Причинами их могут стать гормональные возрастные перестройки, частые стрессовые ситуации, хроническая (или неизлечимая) болезнь, инвалидность. Эти факторы приводят к общему биохимическому сбою. В организме резко снижается уровень гормонов удовольствия (эндорфинов, в частности серотонина
). Это выражается в недовольстве собой, подавленном состоянии, отсутствии воли и желания что-либо изменить.

СИОЗС — Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина

Выйти из этого состояния очень тяжело. Часто необходимая поддержка близких, помощь специалиста, медикаментозное лечение. Лекарства
, разработанные для лечения депрессии, получили название антидепрессанты
. Они имеют разный механизм действия, но динамика состояния пациента при их применении определенно положительная.

Такие средства
практически не действуют на здорового человека. У людей, которые страдают депрессией, после лечения антидепрессантами
, улучшается настроение, уходят тревога, тоска, апатия. К ним возвращается психологическая устойчивость, нормализуется сон, биологические ритмы, улучшается аппетит.

Лекарственными средствами третьего поколения для эффективной борьбы с депрессиями являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Классификация антидепрессантов

Депрессии известны человечеству с незапамятных времен, как и способы их преодоления. В Древнем Риме известный лекарь Соран Эфесский применял для их лечения соли лития, например. Каннабис, опий, барбитураты, амфетамины – все это многочисленные попытки химического воздействия на организм, чтобы помочь людям справиться с эмоциональным истощением.

Первым лекарственным средством для борьбы с депрессией был Имипрамин, который синтезировали в 1948 году. До настоящего времени разработано множество антидепрессантов
, которые в настоящее время классифицированы. В зависимости от общей картины проявления психических процессов пациентов:

тимиретики применяют при подавленном и угнетенном состоянии;
тимолептики обладают успокаивающим действием, поэтому применяются при повышенном возбуждении психики.

По биохимическому воздействию на организм антидепрессанты
бывают:

неизбирательного действия (например, Мелипрамин, Амизол),
избирательного действия: блокирование захвата серотонина (например, Сертралин), блокирование захвата норадреналина (например, Ребоксетин),
ингибирование
моноаминооксидазы: неизбирательного действия (например, Трансамин), избирательного действия (например, Ауторикс).

Существуют и другие фармакологические группы лекарственных средств против депрессии.

Как работают антидепрессанты

Антидепрессанты
способны контролировать некоторые процессы, которые происходят в клетках головного мозга. Этот орган состоит из огромного количества нервных клеток. Тело и отростки – составляющие нейронов. Передачу импульсов между собой они осуществляют с помощью отростков и через синапс (пространство, которое находится между двумя нейронами).

Антидепрессанты обнаружились случайно, при тестирование лекарств против туберкулеза

Это пространство заполнено особым веществом (медиатором), посредством которого передается информация от одного нейрона на другой. В биохимии на сегодняшний день известно около 30 медиаторов. Но депрессивные состояния связаны, как правило, только с тремя гормонами, которые выполняют функцию нейромедиаторов: , дофамин, норадреналин.
Механизм действия антидепрессантов направлен на регуляцию концентрации этих гормонов в головном мозге и корректирование его работы, нарушенной в результате депрессии.

Что такое СИОЗС

В современной медицинской практике наиболее востребованными являются препараты третьего поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Эти препараты отличаются от традиционных трициклических лекарственных средств против депрессии меньшим количеством побочных действий и большей эффективностью.

При передозировке этих препаратов практически не наблюдается кардиотоксическое действие. СИОЗС рекомендованы пациентам, у которых есть противопоказания для использования обычных антидепрессантов (например, при закрытой глаукоме, нарушении ритма работы сердца).

Как работают препараты

Одной из причин проявления депрессивных состояний является снижение концентрации серотонина в головном мозге
. Этот важный нейромедиатор, гормон называют гормоном счастья, радости, удовольствия. Причем его нормальная концентрация обеспечивает продолжительное, стабильное ощущение тихого счастья и гармонии.

Ингибитор обратного захвата серотонина работает на повышение в головном мозге концентрации гормона серотонина
. Действующие вещества этого антидепрессанта выборочно блокируют (ингибируют) серотонин в головном мозге. Этот процесс происходит непосредственно в синапсе. То есть обратный захват гормона клейкой не осуществляется, этому процессу препятствует лекарственное средство.

Серотонин остается на месте, поэтому циркуляция нервных импульсов продолжается. Они активизируют клетки, которые угнетены депрессией
, смягчая ее проявление. Преимуществом лекарств данной группы является то, что дозировка сразу определяется лечащим врачом, в ее увеличении нет необходимости, так как дополнительный лечебный эффект от этого не зависит.

При использовании группы ингибиторов нет смысла в контроле концентрации серотонина в крови. Исключением могут стать некоторые заболевания пациентов, из-за которых происходит замедление выведения из организма лекарственных средств.

Когда назначают СИОЗС

Препараты данной группы назначают при:

глубоких депрессивных расстройствах;
стрессах, панических атаках, невротической тревожности;
маниях, фобиях;
неврозах навязчивых состояний;
булимии;
алкоголизме;
хроническом синдроме боли;
эмоционально неустойчивом расстройстве личности.

Эффективность лечения во многом определяет своевременность терапевтических мероприятий. При незначительных проявлениях депрессивных состояний существенной разницы между результативностью лечения с помощью трициклических антидепрессантов и СИОЗС нет. Но эффективность последних при лечении запущенных нервных расстройств доказана медицинской практикой.

Терапевтический эффект препараты группы СИОЗС оказывают не сразу. В зависимости от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма положительная динамика наблюдается на второй, пятой, а иногда только восьмой неделе с момента начала приема лекарства.

Суточная дозировка зависит от скорости выведения препаратов из организма. Чаще всего назначают прием препарата один раз в день, так как период полувыведения большинства СИОЗС составляет более суток.

Побочные эффекты

К побочным эффектам относятся некоторые расстройства со стороны органов пищеварительной системы – тошнота, рвота. При применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут наблюдаться:

тревога;
беспокойство;
головокружения;
быстрая утомляемость;
нарушение сна;
сексуальные расстройства.

Реакции на прием блокаторов
зависят от индивидуальных особенностей организма.

При наличии у пациента проблем с печенью, почками использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина нужно с осторожностью
. Рецепторы серотонина расположены в организме человека не только в головном, но и спинном мозге. Их много в ЖКТ, дыхательной системе, на стенках кровеносных сосудов. Применяя ингибиторы, развиваются вышеуказанные состояния, которые обычно проходят спустя месяц. То есть побочные эффекты наблюдаются
только на первых этапах приема ингибиторов.

Побочное действие лекарственных средств связано с увеличением количества нейромедиатора серотонина в головном мозге
, это сказывается на умственной деятельности. Медицинская практика описывает случаи появления суицидальных мыслей
, маний при лечении ингибиторами подростков. У взрослых пациентов подобное проявление не доказано.

Эта реакция носит индивидуальный характер, среди СИОЗС можно выбрать лекарственные средства, которые не влияют на активизацию психомоторной сферы и оказывают седативное действие.

Если схема приема СИОЗС
предполагает большую дозировку, может развиться , который вызывает судороги, повышение температуры, нарушение сердечного ритма. В этом случае препарат отменяют. Антидепрессанты третьего поколения легко заменяют друг друга, поэтому при отсутствии результативности лечения, можно подобрать другой препарат. Если кто-либо из членов семьи применял ингибиторы и достиг положительных результатов, на этом лекарственном средстве есть смысл остановить свой выбор.

Для лечения сложных психических расстройств
, состояний хронической депрессии СИОЗС назначают вместе с другими лекарственными средствами, например, транквилизаторами, трициклическими антидепрессантами. Комплексная терапия требует строгого соблюдения рекомендаций врача относительно схемы приема и дозировки лекарственных средств. Известны случаи летального исхода при передозировке.

Препараты СИОЗС

Список препаратов
СИОЗС обширен. На сегодняшний день они очень востребованы для лечения депрессии, улучшения настроения, нормализации сна. В сети аптек эти лекарственные средства доступны и продаются без рецептов.
Самыми распространенными являются:

Пароксетин;
Флувоксамин;
Сертралин;
Ципрамил;
Флуоксетин.

При выборе препарата стоит проанализировать действие лекарственного средства:

Пароксетин

Из всех ингибиторов обратного захвата серотонина Пароксетин самый эффективный препарат
. Назначают его в начальной концентрации 10 мг или 20 мг. В некоторых случаях постепенно увеличивают дозировку до 50 мг в сутки. Принимают лекарство 1 раз в день. Полураспад Пароксетина происходит почти через сутки. За неделю приема препарата достигается стабильная концентрация. Препарат может вызывать небольшое увеличение массы тела.

Флувоксамин

При проявлениях депрессии в сочетании с повышенной тревогой назначают Флувоксамин. Эффективность этого препарата проявляется практически сразу после начала приема
и в дальнейшем оказывает плавное действие на пациента. Препарат положительно зарекомендовал себя при проявлении неврозов навязчивых состояний, социальных фобий (в том числе у детей), в сочетании с другими лекарственными средствами хорошо зарекомендовал себя при лечении шизофрении.

Начальная концентрация лекарственного средства составляет 50 мг 1 раз в день, принимать препарат рекомендуют вечером. Первичная дозировка может быть увеличена до 100 мг, максимальное количество – 500 мг (в этом случае схема включает несколько приемов препарата). В течение 5-7 дней достигается эффективная концентрация действующего вещества. Флувоксамин обладает самым большим количеством побочных действий.

Сертралин

Показаниями к применению Сертралина являются легкие депрессивные состояния
. Он не влияет на психомоторные функции, имеет слабое антифобическое действие. Препарат назначается при лечении неврозов навязчивых состояний. Дает хороший терапевтический эффект, способен предупредить рецидив и развитие депрессии в дальнейшем.

Начальная доза Сертралина составляет 50 мг в сутки. Дозировка может быть постепенно увеличена до 200 мг (по 50 мг в неделю). На полураспад активного вещества влияет возраст пациента
. При длительном приеме препарата развивается привыкание.

Ципрамил

Ципрамил чаще всего назначается для лечения депрессивных состояний, которые возникают в результате хронических соматических заболеваний. Кроме этого он показан пациентам преклонного возраста, которые перенесли мозговой инсульт.

Начальная доза Ципрамила составляет 20 мг в сутки. Препарат принимают один раз в день в утреннее время
. В большинстве случаев эта доза препарата оказывает хорошее терапевтическое действие. Суточная концентрация может быть увеличена до 60 мг, в зависимости от тяжести состояния пациента
.

В практике использования Ципрамила не описано его взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Период полураспада ингибитора составляет 30 часов. Среди наиболее частых побочных действий отмечены тошнота и головная боль, но они наблюдаются только на начальных этапах приема препарата.

Флуоксетин

Флуоксетин известен как один из первых ингибиторов обратного захвата серотонина
. В медицинской практике он применяется с начала 80-х годов. Назначается для лечения депрессивных проявлений разной степени. Известен как эффективный препарат при лечении булимии.

Лекарство принимают утром, один раз в сутки в дозировке 20 мг. Она может быть увеличена до 40-80 мг. Максимальная концентрация отмечается уже через 6 часов. Этот препарат обладает самым длительным периодом полураспада
– около 3 суток, а полураспад его активного метаболита – до 9 суток. Это обстоятельство дает преимущества пациентам, которые могут пропустить прием лекарственного средства.

Ингибитор оказывает на организм растормаживающее действие
, в первые недели приема могут наблюдаться состояния тревоги, беспокойства. Этот препарат медленно устраняет признаки депрессии. Эффект наблюдается только через 2-3 недели лечения. На начальных этапах и при дальнейшем применении отмечаются побочные эффекты в виде тошноты
, головных болей
, снижения зрения
, кожных аллергических проявлений
, сексуальной дисфункции
.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются антидепрессантами третьего поколения. Позволяют на биохимическом уровне стабилизировать эмоциональное состояние человека. СИОЗС эффективны при лечении депрессий, неврозов, фобий, навязчивых состояний
. При максимальной эффективности имеют минимальное количество побочных эффектов
.

Ian M. Anderson and J. Guy Edwards
Адрес для корреспонденции: Ian M. Anderson,
University of Manchester, Neurоscience and Psychiatry Unit,
Room G809, Stopford Building, Oxford Road, Manchester M13 9PT.

Guidelines for choice of selective serotonin reuptake inhibitor in
depressive illness
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by Permission

Ian Anderson — старший лектор и
почетный консультант-психиатр в
Манчестерской королевской больнице,
секретарь Британской ассоциации
психофармакологии. Его научные
интересы — психофармакология
аффективных расстройств и основанная
на научных доказательствах психиатрия.
Guy Edwards — консультант-психиатр в
Чалибитской больнице (Southampton), старший
почетный лектор по клинической
психиатрии в Королевской больнице
Южного Гемпшира и специалист,
приглашаемый для чтения лекций,
Университет Кхон Каен, Таиланд. Первый
главный редактор журнала Human Psychopharmacology:
Clinical and Experimental.

Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина —
антидепрессанты, которые наиболее
широко изучаются и все чаще
используются при депрессии как
препараты первой очереди (Anderson et al.,

2000). В этой статье мы уделяем основное
внимание вопросам, которые необходимо
учитывать, выбирая отдельным пациентам
один из пяти селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина,
продаваемых в Великобритании (циталопрам,
флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и
сертралин). Мы сконцентрировались на
лечении депрессии, но не рассматривали
применение этих препаратов при
тревожных расстройствах из-за
отсутствия сравнительных данных.

Качество данных, определяющих
выбор селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина

Результаты рандомизированных
контролируемых испытаний — это золотой
стандарт качества данных, но они имеют
несколько ограничений. В частности, они
не предоставляют непосредственных
данных о реальной эффективности (насколько
хорошо помогает лечение на практике) в
протвоположность идеальной
результативности (насколько хорошо оно
помогает в идеальных условиях).
Большинство рандомизированных
контролируемых испытаний проводятся в
течение относительно короткого времени,
тогда как для лечебных рекомендаций
требуются данные более длительных
испытаний. Применение строгих критериев
включения и исключения означает, что
пациенты, участвующие в испытаниях, вряд
ли соответствуют тем, которые
встречаются в клинической практике.
Рандомизированные контролируемые
испытания дорогостоящие и в своем
большинстве охватывают относительно
небольшое количество пациентов, как
следствие, более редкие симптомы,
возникающие в процессе лечения, не
выявляются. В жестко конкурентной среде
лечения антидепрессантами большинство
рандомизированных контролируемых
испытаний представляют собой
маркетинговый инструмент,
разработанный для выявления (или
отвержения) сфер, в которых один
лекарственный препарат может
превосходить другой, при этом на
полученных результатах делается особый
акцент.

Систематический обзор и
метаанализ позволяют рассматривать
какую-либо из возможных систематических
ошибок так, чтобы отдельным
исследованиям не придавать непомерного
веса. Кроме того, для дополнения
результатов рандомизированных
контролируемых испытаний важно
обращаться к данным, полученным в
исследованиях других типов, хотя все они
имеют ограничения. Естественные
исследования проводятся в соответствии
с различными вариантами планов, включая
катамнестическое обследование
пациентов, лечившихся общепринятыми
методами в условиях клинической
практики. В этих исследованиях лечение
осуществляется открытым методом,
поэтому систематические ошибки при
первоначальном отборе антидепрессанта
и последующем лечении часто влияют на
результат. Все методы популяционного
контроля, начиная от описания базы
данных до надзора над неблагоприятными
симптомами, также имеют общие
смешивающие факторы, как и их отдельные
методологические предпосылки.
Неконтролируемые обсервационные
исследования, в которых вмешательство и
исход оценивают у одного человека, могут
привлечь внимание к потенциально
спорным вопросам, но сами по себе они
никогда не могут служить основой для
сравнения лекарственных препаратов.
Наконец, знание фармакологических
свойств позволяет предсказывать
отдельные явления или результаты, но их
клиническую значимость следует
проверять эмпирически.

Фармакологические свойства

флуоксетина вызывать
возбуждение обусловлено его действием
на 5-НТ2С
-рецепторы;
вследствие аффинитета к мускариновым
рецепторам пароксетин вызывает
симптомы отмены; аффинитет сертралина к
переносчику дофамина обусловливает его
более высокую эффективность при
депрессии; аффинитет флувоксамина и
сертралина к d1
-опиоидным
рецепторам обусловливает их
эффективность при психотической
депрессии (Goodnick & Goldstein, 1998a
). Однако
на современном уровне наших знаний
фармакодинамические различия между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина имеют
незначительное практическое значение
при выборе препарата. Эти различия
учитывают для того, чтобы попытаться
объяснить наблюдаемые или
предполагаемые клинические действия,
которые в разной степени подтверждаются
объективными данными.

Более важны фармакокинетические
различия между селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина. Для флуоксетина характерен
более длительный период полувыведения
, чем у его
конкурентов, который составляет от
половины суток до 1,5 дней. Это означает,
что при его применении для достижения
стабильных (и, возможно, эффективных)
концентраций вещества в сыворотке крови
требуется больше времени, период его
вымывания также гораздо
продолжительнее, что необходимо
учитывать, если назначаются препараты, с
которыми он вступает во взаимодействие.
Важно также знать о том, что селективные
ингибиторы обратного захвата
серотонина обладают свойством
ингибировать печеночные изоэнзимы
цитохрома Р450, которые отвечают за
метаболизм многих лекарственных
препаратов (табл. 1).

Таблица 1.

Клинически
важные взаимодействия между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина и изоэнзимами
системы цитохрома Р-450 (CYPs)

1 В основном взаимодействие с
метаболитом норфлуоксетином (сепроксетин).

2 Перечень препаратов не
исчерпывающий, не включены
взаимодействия с другими сайтами;
следует уточнять по Британскому
национальному справочнику
лекарственных препаратов
.

Идеальная и реальная
эффективность

В основном все селективные
ингибиторы обратного захвата
серотонина лицензированы для
применения при депрессивных
расстройствах, но они различаются в
зависимости от показаний (которые
различны в разных странах) при других
заболеваниях. Выбор селективного
ингибитора обратного захвата
серотонина в соответствии с разрешением
применять его при определенных
состояниях может быть правильным,
однако он не основывается на
качественных научно обоснованных
данных. Сравнительные исследования
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина при различных
расстройствах, исключая депрессию,
проводятся редко, что затрудняет
объективное сравнение препаратов, если
оно вообще возможно при таких
обстоятельствах. Показания для
применения этих препаратов в
Великобритании приведены в табл. 2, но в
этой статье более подробно они не будут
рассматриваться. Вместо этого мы
сконцентрируемся на научно
обоснованных данных, которыми следует
руководствоваться при выборе
необходимого препарата этого класса при
депрессии — самом главном показании для
назначения селективного ингибитора
обратного захвата серотонина (Lawrenson et
al.,
2000).

Таблица 2.

Утвержденные
показания для применения селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина
в Великобритании по состоянию на
февраль 2001 года

Идеальная эффективность при
депрессивном расстройстве

Сравнительную идеальную
эффективность селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина можно
уверенно оценивать только по
результатам рандомизированных
контролируемых исследований при
непосредственном контакте с
испытуемыми. Мы провели систематический
обзор испытаний (n
= 21) этих
препаратов

Фармакологические свойства

Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина
различаются по своей мощности и
избирательности ингибиции обратного
захвата серотонина, возможны также
другие значимые воздействия на другие
переносчики и рецепторы. Эти
воздействия указывают на то, что их
действие не настолько избирательное,
как считают их производители. Например,
предполагалось, что свойство при
депрессии (Edwards & Anderson, 1999), из них в 16
изучался флуоксетин. Как можно было
ожидать, в некоторых испытаниях (многие
из них имели в виду сбыт) этих препаратов
были обнаружены явные различия между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина — особенно в тех,
которые представляли результаты post hoc
-анализа
или анализа подгруппы. Чтобы
минимизировать систематическую ошибку
и не слишком переоценивать значение
результатов отдельных исследований, мы
провели метаанализ 20 из них, в которых
были доступны количественные данные. Мы
сравнили каждый отдельный селективный
ингибитор обратного захвата серотонина
с каждым представителем этого класса
препаратов. При объединении
относительной величины эффекта для
каждого исследования в зависимости от
взвешенного отклонения не выявлено
постоянных различий в идеальной
эффективности по конечным результатам
испытаний с самым коротким периодом их
проведения (обычно 6–8 недель). Однако
уменьшение показателей по “Шкале
оценки депрессии Гамильтона” (Hamilton Rating
Scale for Depression — HRSD) при лечении
флуоксетином в течение двух-трех недель
было значительно меньше, чем после
лечения другими селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина. Это подтверждает данные
нескольких отдельных исследований о том,
что флуоксетин имеет более замедленное
действие в начале лечения. Величина
эффекта была незначительной и имела
неопределенное клиническое значение.
Полученный результат можно объяснить
фармакокинетическими различиями между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина.

Со времени выполнения нашего
метаанализа поступили сообщения о
последующих рандомизированных
контролируемых испытаниях; оказывается,
ни в одном из них не достигнуты
результаты, которые не были бы
сопоставимы с нашими данными,
полученными в ранее проведенном
метаанализе.

Результаты естественных
исследований

В целом исследования, в
которых рассматривается применение
антидепрессантов в естественных
условиях, сосредоточены на процессе
лечения или его экономическом аспекте, а
не на результате. Исключение составляют
два некрупных ретроспективных
исследования результатов лечения в
службах первичного звена медицинской
помощи. В первом из них, в котором
изучались 194 пациента, получавших один
из пяти селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина, не
выявлено никаких различий в результатах
лечения (Arias et al.,
1998). Во втором
исследовании участвовали 160 пациентов,
получавших флуоксетин, флувоксамин,
пароксетин или сертралин (Hylan et al.,

1999). У пациентов, которым не меняли
антидепрессант или не повышали дозу (кто
находился на постоянном лечении),
результаты лечения были в 1,6 раза лучше,
чем у тех, у кого схема лечения
изменялась. В соответствии с данными
других описательных исследований
пациенты, начавшие лечение с
флуоксетина, чаще продолжали регулярно
лечиться по сравнению с теми, кто
начинал лечение с любого другого
представителя селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина. После
внесения поправки на факторы, влияющие
на результат, количество пациентов,
хорошо реагировавших на лечение
сертралином, уменьшилось в два раза по
сравнению с теми, кто лечился
флуоксетином. Между остальными
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина различий в этом
отношении не выявлено. Однако на
результаты этих исследований, по-видимому,
влияли смешивающие факторы в
зависимости от особенностей их
назначения — например, какой препарат
использовался в первую очередь (по-видимому,
связано со стабильным лечением и лучшим
результатом), а какой — как препарат
второго или третьего выбора (вероятно,
связано с относительной
терапевтической резистентностью).

Другие аспекты результатов
исследования

Значительная доля
результатов обусловлена тем, что
различные селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина могут
оказывать различное действие в
зависимости от характеристик пациентов,
например дифференциальное действие на
тревожную депрессию, меланхолию,
депрессию с психотическими симптомами
или с нарушениями когнитивной
деятельности (Goodnick & Goldstein, 1998b
).
Кроме того, в некоторых исследованиях
результаты рассматривались более
широко, не ограничиваясь изменениями
показателей оценочных шкал (например,
показатели качества жизни). В таких
исследованиях предполагались возможные
преимущества одного селективного
ингибитора обратного захвата
серотонина над другим в улучшении
социального функционирования или в
повышении трудоспособности (Goodnick &
Goldstein, 1998b
; Claxton et al.,
1999; Edwards &
Anderson, 1999). Многие из этих данных получены
в рандомизированных контролируемых
испытаниях, тем не менее в настоящее
время, по нашему мнению, невозможно
разграничить истинные различия и случайные
данные, результаты отдельного сообщения
и исследования, проведенного с
коммерческой целью. Трудно разработать
рекомендации по выбору селективного
ингибитора обратного захвата
серотонина либо по клиническим
проявлениям (возможно, за исключением
флуоксетина при депрессии с ажитацией),
либо по показателям качества жизни.

Переносимость селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина

Рандомизированные
контролируемые испытания

В 19 из 21 исследования,
результаты которых внесены в наш
метаанализ, сообщалось об общем
количестве пациентов, прекративших
лечение, и о тех, кому отменили лечение
из-за побочных действий (Edwards & Anderson,
1999). В испытаниях препаратов участвовали
около 3000 пациентов, при этом 26% рано
прекратили лечение, из них 11% — на
законных основаниях — из-за развития у
них неблагоприятных побочных эффектов.
Чаще всего в исследованиях встречались
указания на более высокий риск
прекращения лечения флувоксамином по
сравнению с другими селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина. Такой результат, по мнению
испытателей, был обусловлен
неблагоприятными побочными эффектами.
Создается впечатление, что это различие
между флувоксамином и другими
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина частично связано с
дозой, поскольку отмечалась достоверная
корреляция между показателем выбывания
вследствие неблагоприятных побочных
эффектов и дозой флувоксамина. При дозе
100 мг показатель выбывания пациентов из
испытания соответствовал таковому при
лечении другими препаратами этого
класса. При других селективных
ингибиторах обратного захвата
серотонина показатели выбывания не
различались.

В нашем анализе результатов
девяти исследований, в которых
сравнивался сертралин с другими
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина, в испытаниях
сертралина было меньше случаев
выбывания из лечебного процесса из-за
неблагоприятных побочных эффектов, при
этом было 19 пациентов, которых следовало
лечить. Однако к настоящему времени
поступили сообщения еще о четырех
исследованиях эффективности сертралина.
Предварительный анализ данных
позволяет предположить, что сертралин
не имеет существенного преимущества по
показателю прекращения лечения из-за
его неблагоприятных побочных эффектов (неопубликованные
данные: подробности можно получить у I.M.A.
по запросу).

Из рандомизированных
контролируемых испытаний можно
получить лишь ограниченные данные о
конкретных типах побочных эффектов,
поскольку сообщения о результатах
избирательные. В нашем обзоре о
появлении тошноты сообщалось в 17
исследованиях; она возникала у 21%
пациентов, при этом различий между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина по этому признаку не
выявлено. Сообщения о других побочных
эффектах в значительной степени были
избирательными. Только в шести из
шестнадцати испытаний флуоксетина
сообщалось о появлении новых случаев
ажитации и лишь в десяти — нервозности и
тревоги. Хотя чуть больше пациентов,
принимавших флуоксетин, испытывали эти
побочные действия, чем принимавшие
другие препараты (достоверное различие
было только при ажитации), трудно
исключить наличие в сообщении
систематической ошибки. Другие эффекты,
чаще отмечаемые при приеме флуоксетина
в нескольких исследованиях, — это
кожные реакции, сыпь (в трех
исследованиях) и уменьшение массы тела (в
четырех исследованиях, в двух
флуоксетин сравнивался с пароксетином).
В рандомизированном контролируемом
испытании, в котором сравнивались
флуоксетин, сертралин и пароксетин, у 284
пациентов (Fava et al.,
1998), принимавших
пароксетин, выявлено существенное
увеличение массы тела в течение шести
месяцев (у четверти пациентов масса тела
увеличилась более чем на 6%). Два других
препарата не обладали подобным побочным
действием. Это различие между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина может иметь значение
для отдельных пациентов, однако в целом
его значение неопределенное.

Комитет по контролю
безопасности лекарственных средств
предоставил убедительные данные о том,
что при лечении пароксетином реакции
отмены чаще развиваются, чем при лечении
другими селективными ингибиторами
обратного захвата серотонина. Эти
данные подкрепляются результатами двух
исследований, в которых пациентам,
получавшим флуоксетин, сертралин или
пароксетин, прерывали лечение на 4–8
дней, замещая препарат плацебо двойным
слепым методом. В первом исследовании
участвовали 242 пациента, получавшие один
из трех селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина (Rosenbaum et
al.,
1998). Замещение препарата плацебо
вызывало значительное усиление
симптомов отмены в группах, получавших
пароксетин и сертралин, но не в группе
принимавших флуоксетин. В следующем
рандомизированном контролируемом
испытании у 284 пациентов через 22 недели
лечения препарат заменяли плацебо. Были
получены аналогичные результаты, при
этом частота появления симптомов отмены
в группе получавших сертралин занимала
промежуточное положение между частотой
в группе, которой назначали пароксетин,
и частотой среди принимавших флуоксетин,
хотя не намного чаще, чем при последнем
(Michelson et al.,
2000).

Данные естественных
исследований
и надзора

Комитет по контролю
безопасности лекарственных средств

Данные Комитета по контролю
безопасности лекарственных средств
полезны для определения
неблагоприятных реакций на
лекарственные препараты, впервые
поступившие на рынок; однако они не
позволяют надежно оценивать
относительную частоту реакций на
различные препараты. В течение первых
двух лет сбыта лекарственных препаратов
наибольшее количество сообщений о
реакциях в расчете на 1000 назначений
касались флувоксамина (25), пароксетина
(12), флуоксетина (7), сертралина (7) и
циталопрама (3) (Edwards & Anderson, 1999). Кроме
пароксетина, этот порядок примерно
совпадает с порядком, в котором эти
препараты появлялись на рынке
лекарственных средств в Великобритании,
что может частично объяснить различия.

Рассматривая данные,
полученные с момента их внедрения в
практику и вплоть до сентября 1998 года,
наиболее распространенной
неблагоприятной реакцией на все
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина была тошнота.
Следующими были четыре наиболее
распространенные побочные реакции,
перечисленные в порядке убывания их
частоты: при лечении циталопрамом —
головная боль, тремор, головокружение и
потливость; флуоксетином — головная
боль, крапивница, сыпь (не уточненная) и
возбуждение; флувоксамином — рвота,
понос, тремор и головокружение;
пароксетином — реакция отмены,
головокружение, тремор и головная боль;
сертралином — понос, головная боль,
головокружение и тремор. Эти данные не
позволяют провести непосредственные
тщательные сравнения между всеми
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина, но они согласуются с
данными, полученными из других
источников, и позволяют предположить,
что по сравнению с другими селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина флуоксетин, вероятно, чаще
вызывает кожные реакции и возбуждение,
флувоксамин — более тяжелые желудочно-кишечные
побочные эффекты, а пароксетин — более
выраженные реакции отмены.

Регистрация симптомов,
возникающих
при назначении лекарственных
препаратов

В исследованиях, в которых
осуществлялось наблюдение за
возникновением симптомов после
назначения препаратов, врачи общей
практики регистрировали в историях
болезни считавшиеся значимыми признаки.
При этом выявлено, что: 1) тошнота и рвота
во время лечения флувоксамином
наблюдались чаще, чем во время лечения
флуоксетином, пароксетином и
сертралином; 2) сухость во рту и тремор —
чаще при лечении флувоксамином и
пароксетином, чем флуоксетином и
сертралином; 3) потливость, сексуальная
дисфункция у мужчин и реакции отмены
чаще вызывает пароксетин, чем
флуоксетин, флувоксамин и сертралин. В
целом больше симптомов
регистрировалось при лечении
флувоксамином, чем остальными тремя
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина (Edwards et al.,
1997; Mackay et
al.,
1999). Когда публиковались результаты
этих сравнительных исследований,
циталопрам еще не изучался в этом плане.

Некоторые неблагоприятные
реакции
на селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина

Сексуальная дисфункция

В отдельных испытаниях и в
исследованиях, в которых использовался
метод наблюдения (обсервационные
исследования), получены свидетельства
того, что побочные эффекты со стороны
сексуальной сферы возникают во время
лечения одними препаратами этого класса
чаще, чем другими. Например, сообщалось о
том, что сексуальную дисфункцию чаще
вызывает сертралин, чем флувоксамин
(Nemeroff et al.,
1995), хотя одна публикация о
результатах исследования, в котором
изучались симптомы, появляющиеся во
время лечения селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина, позволила предположить, что
импотенция и эякуляторная
недостаточность чаще возникали во время
лечения пароксетином, чем флуоксетином,
флувоксамином и сертралином (Mackay et al.,

1997). В проспективном описательном
исследовании амбулаторных пациентов (344
мужчин и женщин) установлено, что
пароксетин значительно чаще вызывал
импотенцию и затяжной половой акт, чем
флуоксетин, флувоксамин и сертралин.
Флувоксамин реже всех вызывал
сексуальную дисфункцию, в этом
отношении он незначительно отличался от
флуоксетина или сертралина (Montejo-Gonzalez et al.,

1997).

В проведенном нами
метаанализе не выявлено никаких
значимых различий между отдельными
препаратами в их способности вызывать
побочные эффекты со стороны сексуальной
сферы. Однако эти данные трудно
интерпретировать из-за неполных
сообщений и различных определений
описываемых типов сексуальных
дисфункций.

Интересные данные получены в
рандомизированном контролируемом
испытании, в котором у мужчин время
задержки эякуляции вследствие
шестинедельного лечения флуоксетином,
флувоксамином, пароксетином,
сертралином и плацебо сравнивалось со
скоростью наступления эякуляции в
процессе жизни (задержка
внутривагинальной эякуляции составляет
одну минуту и менее). Флувоксамин был
единственным селективным ингибитором
обратного захвата серотонина, который
практически не отличался от плацебо, а
пароксетин вызывал самую
продолжительную задержку. Действие
последнего препарата было выявлено и в
группе мужчин с быстрым и менее быстрым (задержка
внутривагинальной эякуляции составляет
больше одной минуты) наступлением
эякуляции (Waldinger et al.,
1998).

Вырисовывается довольно
последовательная картина, хотя данные и
весьма ограниченные: из всех
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина пароксетин чаще всех
вызывает сексуальную дисфункцию, а реже
всех — флувоксамин.

Самоубийство и агрессия

С момента появления первых
описаний суицидальных и агрессивных
мыслей и поведения, якобы провоцируемых
флуоксетином (Teicher et al.,
1990), возникла
полемика по поводу того, могут ли
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина, особенно флуоксетин,
вызывать у некоторых пациентов
суицидальное поведение и агрессивность.
Есть относительно мало данных о частоте
появления этих состояний, но в
исследованиях, в которых они специально
проверялись после назначения
лекарственных препаратов, выявлены
низкие показатели, при этом были
незначительные (или вообще не было)
различия в их возникновении в течение
первых двух месяцев после лечения
флуоксетином, флувоксамином и
пароксетином (Edwards et al.,
1997; Mackay et al.,

1999).

Взаимодействия с другими
лекарственными препаратами

В Британском национальном
справочнике лекарственных препаратов

(British
Medical Association & Royal Pharmaceutical Society, 2000)
предупреждается о том, что флуоксетин и
флувоксамин гораздо чаще, чем другие
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина, вступают во
взаимодействия с лекарственными
препаратами. Возможно, в некоторых
сообщениях шла речь о явно более высоком
риске взаимодействия старых
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина с лекарственными
препаратами, поэтому в последнее время
стали избегать одновременного
назначения тех лекарственных
препаратов, о которых ранее стало
известно, что принимать их вместе с
антидепрессантами опасно. С другой
стороны, результаты исследований in vitro

позволяют предположить, что циталопрам
и сертралин должны меньше всего
вступать во взаимодействия с
лекарственными препаратами из-за их
более слабой ингибиции энзимов
цитохрома Р450 (табл. 1).

В практической работе из-за
возможности серьезных лекарственных
взаимодействий врачи должны быть
осведомлены обо всех веществах, которые
их пациенты принимают (включая
запрещенные психоактивные вещества и
препараты, продаваемые без рецепта
врача), и, когда это допустимо, выбирать
селективный ингибитор обратного
захвата серотонина с самым низким
потенциалом взаимодействий.

Безопасность при
передозировке

Передозировка селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина более безопасна, чем
трициклических антидепрессантов (Henri et
al.,
1995), но шесть смертельных исходов
после передозировки циталопрама
позволяют предположить более высокую
токсичность этого лекарственного
препарата по сравнению с другими
представителями этого класса (цstrцm et
al.,
1996). Однако не было ни одного случая
смерти среди 44 пациентов, которые
передозировали только циталопрам,
приняв от 70 до 3000 мг (Personne et al.,
1997).
Примерно у трети пациентов, принявших
600–1800 мг (30–90 таблеток по 20 мг), и у всех,
кто принял больше 1900 мг (95 таблеток по 20
мг), на электрокардиограмме наблюдалось
расширение комплекса QRS и(или) возникали
судороги. Хотя относительно причины
смертельных исходов при лечении
циталопрамом существует
неопределенность, передозировки других
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина не вызывают ни
судорог, ни патологических отклонений
на электрокардиограмме (Dechant & Clissold, 1991;
Henry, 1991; Borys et al.,
1992; Klein-Schwartz & Anderson,
1996).

Шесть случаев смерти, о
которых сообщали цstrцm и коллеги (1996),
следует противопоставить очень
небольшому количеству “успешных”
случаев самоубийства, вызванных
передозировкой циталопрама (Isacsson &
Bergman, 1996). В большинстве случаев пациенты
вместе с циталопрамом употребляли
другие анксиолитики, а количество этого
препарата, принятого в одном из случаев
самоубийства (цstrцm et al.,
1996),
соответствовало принятому в другом
хорошо задокументированном случае
смерти, вызванной передозировкой только
одного селективного ингибитора
обратного захвата серотонина —
флуоксетина (Glassman, 1997).

Случаи смерти вследствие
передозировки циталопрама вполне могут
быть случайными данными. Однако
учитывая неблагоприятные симптомы, о
которых дополнительно сообщали Personne и
коллеги (1997), врачи, возможно, желают
обезопаситься и отказываются от этого
селективного ингибитора обратного
захвата серотонина как препарата первой
очереди для лечения пациентов, особенно
склонных к самоотравлению.

Безопасность селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина
при беременности и грудном
вскармливании младенцев

Беременность

Официальное проведение
анализов биологических жидкостей на
содержание лекарственных препаратов и
включение их в клинические испытания во
время беременности и грудного
вскармливания младенцев неэтично,
однако в практической работе проблема
безопасности очень важна. После
появления препаратов на рынке неизменно
поступают сообщения об отдельных
случаях тератогенного действия и о
других вредных последствиях, но обычно
трудно установить причинно-следственные
связи между приемом лекарственных
препаратов и возникновением
патологических отклонений. Чтобы помочь
в оценке риска, были проведены
проспективные опросы, контролируемые
когортные исследования, исследования с
использованием метода “случай–контроль”.

В исследовании, в котором
изучались симптомы после назначения
лекарственных препаратов, сообщались
результаты лечения 187 беременных женщин,
получавших флуоксетин, флувоксамин,
пароксетин и сертралин. Количество
случаев спонтанных абортов, выкидышей и
легальных абортов, внематочной
беременности, внутриутробной смерти или
врожденных аномалий развития не
превышало прогнозируемого (Wilton et al.,

1998). Goldstein и Sundell (1999) подготовили обзор
пяти проспективных опросов и четырех
опубликованных контролируемых
когортных исследований, в которых
изучались женщины, получавшие
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина во время
беременности. В проспективном опросе
участвовали более 1000 женщин, лечившихся
флуоксетином в первом триместре
беременности. В этом исследовании
повышенного риска самопроизвольного
аборта, выраженных пороков развития или
уродств не отмечалось. Около 300 других
женщин принимали флувоксамин,
пароксетин или сертралин, получены
аналогичные результаты. В когортных
исследованиях частота преждевременных
родов и послеродовых осложнений
вследствие внутриутробного воздействия
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина несущественно
отличалась от таковой в контрольных
группах, а масса тела у младенцев при
рождении была одинаковой. Дети
дошкольного возраста, подвергавшиеся во
время беременности матери воздействию
флуоксетина, достоверно не отличались
от участников контрольной группы по
общему коэффициенту интеллекта,
развитию речи и поведению.

Хотя эти результаты дают
основания для осторожного оптимизма, их
количество относительно невелико, а
планы исследований, предполагающие
использование метода наблюдения (обсервационные
исследования), не позволяют
формализованно определить безопасность
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина. Следовательно, они
не могут отменить принцип избегания
назначения лекарственных препаратов во
время беременности, особенно в первом
триместре, если общий баланс факторов
риска не склонит в пользу проведения
лечения. Если есть несомненные
показания для назначения
антидепрессантов, то флуоксетин
является селективным ингибитором
обратного захвата серотонина, о котором
доступно больше всего сведений.

Грудное вскармливание
младенцев

Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина, как и
большинство лекарственных препаратов,
выделяются в грудное молоко. Поступают
сообщения об отдельных случаях, когда
предполагают неблагоприятные реакции у
младенцев, вскармливаемых грудным
молоком (например, плач,
раздражительность и колики у ребенка,
мать которого лечится флуоксетином). О
матерях и об их младенцах доступны
ограниченные данные, при этом сообщений
об объективных фактах неблагоприятных
последствий крайне мало: флуоксетина —
30, флувоксамина — 2, пароксетина — 2 и
сертралина — 26, о циталопраме вообще
нет никаких сведений (Yoshida et al.,
1999).

Назначение антидепрессантов
кормящим матерям требует взвешивания
факторов риска, которые невозможно
оценить количественно на основании
имеющихся данных. Учитывая то, что
воздействие таких лекарственных
препаратов на младенца неизвестно,
лучше назначать их только в том случае,
если для этого есть четкие показания. Из
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина больше всего данных
доступно о флуоксетине и сертралине, при
этом флуоксетин из-за более
продолжительного действия вызывает
более длительные вредные
неблагоприятные последствия.

Другие вопросы для обсуждения

Повышение дозы
и замена другими препаратами

В исследованиях,
проводившихся в естественных условиях (в
службах первичного звена медицинской
помощи), установлено, что более
благоприятные результаты связаны с “неизменяемым”
характером назначения антидепрессанта,
т. е. с непрерывным лечением первым
выбранным антидепрессантом в
первоначально назначенной дозе (Hylan et
al.,
1999; Claxton et al.,
2000). Это
неудивительно, потому что к повышению
дозы или замене антидепрессантов
прибегают в том случае, если пациенты не
поддаются лечению назначенным
препаратом. В общемедицинской практике
проведено несколько исследований,
которые показывают, что лечение
флуоксетином чаще не меняется (по
сравнению с другими селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина). Однако результаты лечения
варьируются. В некоторых исследованиях
показано, что чаще не меняется лечение
флуоксетином, чем пароксетином, а не
сертралином, тогда как в других —
флуоксетином, чем сертралином, а не
пароксетином (Gregor et al.,
1994; Hylan et al.,

1999; Russell et al.,
1999; Lawrenson et al.,
2000).

Наоборот, в исследовании,
проведенном в специализированном
учреждении в Австрии, в котором
сравнивались циталопрам, флуоксетин и
пароксетин, не выявлено доказательств
различий при постепенном подборе доз
(Hylan et al.,
1999). Однако данные этих
исследований, проводившихся в
естественных условиях, в значительной
степени зависят от особенностей
применения селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина, поскольку
антидепрессанты, используемые как
препараты второй или третьей очереди,
чаще назначают терапевтически
резистентным пациентам. Возможно,
данные о применении флуоксетина в
службах первичного звена медицинской
помощи просто отражают его более
широкое использование как препарата
первой очереди.

Поступали отдельные
сообщения и данные исследований,
которые проводились в неконтролируемых
условиях, о четком благоприятном
лечебном эффекте в тех случаях, когда
один селективный ингибитор обратного
захвата серотонина заменяли другим.
Однако нельзя исключить возможность
того, что такие реакции случайны,
обусловлены непрерывным воздействием
лекарственных препаратов с
аналогичными фармакологическими
свойствами либо психологическим
эффектом или течением времени.

Фармакоэкономические вопросы

Фармакоэкономика назначения
антидепрессантов сложна, и ей недостает
согласованной и приемлемой методологии.
Финансовые предположения и затраты
различаются в разных системах
здравоохранения, а их значимость может
зависеть от того, на какой бюджет можно
рассчитывать. Часто получают
противоречивые результаты (неудивительно,
если речь идет о препарате, исследуемом
на средства спонсора), из-за чего трудно
сделать надежные выводы. Например, в
рандомизированном контролируемом
исследовании, проводившемся в течение
шести месяцев в службах первичного
звена медицинской помощи Франции,
сравнивались флуоксетин и сертралин.
При этом выявлено, что затраты на
сертралин были ниже (Boyer et al.,
1998),
такие же результаты получены и в
ретроспективном анализе базы данных в
США (Russell et al.,
1999). В
противоположность этому в
исследованиях, проводившихся в
естественных условиях в учреждениях
поддерживающего лечения в США,
установлено, что затраты на лечение
сертралином были выше и пациенты больше
пользовались услугами медицинских
учреждений, чем при назначении
флуоксетина (Sclar et al.,
1995, 1999).

Различия между селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина подытожены в табл. 3 вместе с
подтверждающими их объективными
данными. Используя эти сравнительные
данные как руководство к выбору
препарата (табл. 4), важно понимать, что
именно будут означать для большинства
пациентов относительно небольшие
различия между селективными
ингибиторами обратного захвата
серотонина. Следует выбирать такой
антидепрессант, который, по возможности,
больше всего соответствует
потребностям пациентов (Anderson et al.,

2000). Это зависит от эффективности и
переносимости лечения селективным
ингибитором обратного захвата
серотонина в прошлом; от того, необходим
ли такой побочный эффект, как седативное
действие; а также от таких факторов
риска, как взаимодействия с другими
лекарственными препаратами и
смертельный исход при передозировке.
Полезно также ограничивать количество
доступного для пациента лекарственного
препарата, особенно если есть серьезный
риск передозировки.

При сравнении препаратов
этого класса следует учитывать
ограниченность доступных объективных
данных. В целом получено меньше
сравнительных данных о циталопраме и
флувоксамине, чем о других селективных
ингибиторах обратного захвата
серотонина, возможно потому, что
флувоксамин меньше представлен на рынке
лекарственных препаратов, чем другие, а
циталопрам был последним препаратом,
который появился в большинстве стран.

Циталопрам

Очевидно, низкий потенциал
взаимодействия с другими
лекарственными препаратами,
включающего печеночный метаболизм,
делает циталопрам таким представителем
этого класса, который можно назначать
пациентам, принимающим другие
лекарственные препараты по поводу
соматических заболеваний. Кроме того,
его можно назначать в комбинации с
другими психотропными препаратами.
Необходимо соблюдать осторожность,
учитывая возможные лекарственные
взаимодействия, включающие другие
механизмы, и обращаться за уточнениями к
такому источнику, как Британский
национальный справочник лекарственных
препаратов
(British Medical Association & Royal
Pharmaceutical Society, 2000). Не следует забывать о
безопасности при применении
циталопрама, имея в виду передозировку,
а из-за возможности развития судорожных
приступов или появления изменений на
электрокардиограмме при дозе выше 600 мг
(30 таблеток) рекомендуется осторожно
назначать его пациентам с высоким
риском передозировки.

Таблица 3.

Отличительные
свойства отдельных селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина

1 По сравнению с другими
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина.

Объективные доказательства: Ф
— данные получены в фармакологических
исследованиях, обычно на здоровых
добровольцах; I — в рандомизированных
контролируемых испытаниях или в
метаанализе; II — в исследованиях,
проводившихся в естественных условиях
или с использованием метода наблюдения;
III — из сообщений об отдельных
клинических случаях.

Флуоксетин

Период полувыведения
флуоксетина (и норфлуоксетина) может
лежать в основе некоторых различий
между флуоксетином и другими
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина. Этот антидепрессант
нельзя назначать, если предполагается
переходить на препарат, который может
вступать во взаимодействия, влекущие
серьезные последствия, например на
ингибитор моноаминоксидазы. Если нужно
перейти на другой препарат, необходим
пятинедельный период вымывания. В
практической работе нередко это трудно
предвидеть заранее, но если возникает
необходимость, например при лечении
терапевтически резистентной депрессии,
вместо флуоксетина следует применить
другой препарат этого же класса.

Возможное более медленное
начало действия флуоксетина
обусловлено тем, что для достижения
терапевтических концентраций вещества
в плазме крови препарат следует
принимать более длительное время. В
ситуациях, когда важно получить
терапевтический эффект как можно
быстрее (например, при тяжелой депрессии),
флуоксетин нельзя считать препаратом
выбора среди селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина.
Длительный период полувыведения может
иметь преимущество у пациентов (и
поэтому им следует назначать этот
препарат), которые плохо соблюдает
лечебный режим и скорее всего не будут
принимать его ежедневно.

Более низкая вероятность
развития реакций отмены при лечении
флуоксетином является преимуществом
этого препарата для пациентов, склонных
внезапно прекращать лечение или
пропускать прием доз в течение
нескольких дней, а также для тех, у кого в
прошлом были мучительные реакции после
отмены селективного ингибитора
обратного захвата серотонина.

Возможность лекарственных
взаимодействий из-за угнетения
ферментов цитохрома Р450 указывает на то,
что флуоксетин следует с осторожностью
назначать пациентам, которые принимают
лекарственные препараты по поводу
соматических заболеваний, а также в тех
случаях, когда его назначают вместе с
другими психотропными препаратами.

Трудно предвидеть возможное
выраженное возбуждение и(или)
стимулирующие побочные эффекты,
поскольку многие возбужденные либо
тревожные пациенты легко переносят
флуоксетин и, как при приеме других
лекарственных препаратов, которые
вызывают стимулирующие эффекты, у них
может даже наступить облегчение чувства
внутреннего напряжения и тревоги.
Однако если вызываемое селективным
ингибитором обратного захвата
серотонина возбуждение возникало
раньше, флуоксетин назначать не следует.

Имеется довольно обширная
база данных, полученных из описаний
отдельных случаев употребления
флуоксетина при беременности, и
сообщения о более 20 случаях его
употребления во время кормления грудью,
при этом не выявлено объективных
подтверждений повышенной опасности для
плода или младенца. Хотя при назначении
лекарственных препаратов в этих случаях
следует соблюдать обычные меры
предосторожности, флуоксетин из всех
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина, по-видимому, может
быть препаратом выбора, если считается,
что во время беременности необходимо
лечение антидепрессантом. Кроме того, он,
по-видимому, безопасен во время
кормления грудью, но пролонгированное
действие этого препарата ставит его в
невыгодное положение по сравнению с
сертралином, о котором есть такое же
количество научных данных.

Флувоксамин

Как показали результаты
рандомизированных контролируемых
испытаний, лечение флувоксамином
прекращают чаще, чем лечение с
применением других селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина. Это согласуется с данными
Комитета по контролю безопасности
лекарственных средств и исследований, в
которых проверяли появление симптомов
во время лечения этим препаратом и
отмечали более мучительные побочные
эффекты со стороны желудочно-кишечного
тракта. Данные наблюдений позволяют
предположить, что в повседневной
клинической практике флувоксамин не
является наилучшим препаратом среди
всех селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина. Возможность
лекарственных взаимодействий с
участием ферментов цитохрома Р450
указывает на то, что следует соблюдать
осторожность, назначая флувоксамин
пациентам, которые одновременно
получают другие лекарственные
препараты. Не исключено, что флувоксамин
вызывает менее выраженные нарушения
сексуальных функций, чем другие
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина, поэтому можно
попытаться лечить пациентов этим
препаратом, если у них были выраженные
побочные эффекты со стороны сексуальной
сферы во время лечения другими
препаратами этой группы.

Таблица 4.

Методические
рекомендации по выбору селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина (формат gif, 13.3 Кб)

Рекомендации, основанные на
следующих уровнях доказательств (см.
табл. 3): А — непосредственно на уровне I;
Б — непосредственно на уровне II или
экстраполированы с уровня I; В —
непосредственно на уровне III или Ф либо
экстраполированы с уровня I или II; Г —
мнение.

Пароксетин

Возможность лекарственных
взаимодействий с участием печеночных
ферментов указывает на то, что следует
соблюдать осторожность, назначая
пароксетин вместе с другими
лекарственными препаратами. Возможный
более высокий показатель проявлений
седативного действия и побочных
эффектов со стороны сексуальной сферы
требует осторожности в тех случаях,
когда пароксетин назначают пациентам, у
которых эти побочные эффекты особенно
нежелательны или они наблюдались во
время лечения в прошлом. Повышенный риск
появления симптомов отмены после
внезапного прекращения лечения
пароксетином свидетельствует о том, что
этот препарат не следует назначать тем,
у кого раньше наблюдались тягостные
симптомы отмены, и тем, кто склонен
пропускать прием лекарственного
препарата или внезапно прекращать
лечение.

Сертралин

Относительно низкая
вероятность лекарственных
взаимодействий с участием ферментов
цитохрома Р450 означает, что сертралин
является селективным ингибитором
обратного захвата серотонина, который
следует назначать пациентам,
одновременно получающим другие
лекарственные препараты. Однако, как и
при применении других препаратов этого
класса, следует соблюдать осторожность
в отношении возможных лекарственных
взаимодействий, которые могут
происходить посредством других
механизмов. В сообщениях о более чем 20
случаях приема сертралина кормящими
матерями нет объективных доказательств
повышенного риска для младенцев. Хотя
следует соблюдать обычную осторожность
при назначении лекарственных
препаратов кормящим матерям, сертралин
можно рекомендовать в том случае, если
лечение необходимо.

ЛИТЕРАТУРА

Anderson, I. M., Nutt, D. J. & Deakin, J. F. W.
(2000) Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with
antidepressants: a revision of the 1993 British Association for
Psychopharmacology Guidelines. , 14
,
3–20.

Arias, R, Padin, J. J., Gilaberte, I., et al

(1998) Comparative efficacy and tolerability among different selective
serotonin re-uptake inhibitors and venlafaxine in a naturalistic setting. International
Journal of Psychiatry in Clinical Practice
, 2
, 255–260.

Borys, D. J., Setzer, S. C, Ling, L. J., et al

(1992) Acute fluoxetine overdose: a report of 234 cases. American
Journal of Emergency Medicine
, 10
, 115–120.

Boyer, R, Danion, J. M., Bisserbe, J. C., et al

(1998) Clinical and economic comparison of sertraline and fluoxetine in
the treatment of depression. A 6-month double-blind study in a
primary-care setting in France. Pharmacoeconomics
, 13
,
157–169.

British Medical Association & Royal Pharmaceutical
Society (2000) British National Formulary. London & Wallingford: British
Medical Journal & Pharmaceutical Press
.

Claxton, A. J., Chawla, A. J. & Kennedy, S. (1999)
Absenteeism among employees treated for depression. Journal of
Occupational and Environmental Medicine
, 41
, 605–611.

Li, Z. & McKendrick, J. (2000) Selective
serotonin reuptake inhibitor treatment in the UK: risk of relapse or
recurrence of depression. British Journal of Psychiatry
, 177
,
163–168.

Dechant, K. L. & Clissold S. R (1991) Paroxetine. A
review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic potential in depressive illness. Drugs,
41
,
225–253.

Edwards, J. G. & Anderson, I. (1999) Systematic
review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs
,
57
, 507–533.

Inman, W. H. W., Wilton L., et al
(1997)
Drug safety monitoring of 12692 patients treated with fluoxetine. Human
Psychopharmacology
, 12
, 127–137.

Fava, M., Rosenbaum, J., Judge, R., et al
(1998)
Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depression: long-term
changes in weight. European Neuropsychopharmacology
, 8
(Suppl.
2), S204.

Glassman, A. H. (1997) Citalopram toxicity. Lancet
,
350
, 818.

Goldstein, D. J. & Sundell, K. (1999) A review of
the safety of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy. Human
Psychopharmacology
, 14
, 319–324.

Goodnick, P. J. & Goldstein, B. J. (1998a
)
Selective serotonin reuptake inhibitors in affective disorders. I. Basic
pharmacology. Journal of Psychopharmacology
, 12
, S5–S20.

— & — (1998b
) Selective serotonin
reuptake inhibitors in affective disorders. II. Efficacy and quality of
life. Journal of Psychopharmacology
, 12
, S21–S54.

Gregor, K. J., Overhage, J. M., Coons, S. J., et al

(1994) Selective serotonin reuptake inhibitor dose titration in the
naturalistic setting. Clinical Therapeutics
, 16
, 306–315.

Hamilton, M. (1960) A rating scale for depression. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
23
, 56–62.

Henry, J. A. (1991) Overdose and safety with
fluvoxamine. International Clinical Psychopharmacology
, 6
(Suppl.
3), 41–45.

Alexander, C. A. & Sener, E. K. (1995)
Relative mortality from overdose of antidepressants. British Medical
Journal
, 310
, 221–224.

Hylan, T. R., Dossenbach, M., Meneades, L., et al

(1998) Antidepressant use in the psychiatrist setting in Austria: a
comparison of citalopram, fluoxetine, and paroxetine. Journal of
Serotonin Research
, 4
, 295–303.

Meneades, L., Crown, W. H., et al
(1999)
SSRI antidepressant use patterns and their relation to clinical global
impression scores: a naturalistic study. Journal of Affective
Disorders,
52
, 111–119.

Isacsson, G. & Bergman, U. (1996) Risks with
citalopram in perspective. Lancet
, 348
, 1033.

Klein-Schwartz, W. & Anderson B. (1996) Analysis of
sertraline-only overdoses. American Journal of Emergency Medicine
, 14
,
456–458.

Lawrenson, R. A., Tyrer, E, Newson, R. B., et al

(2000) The treatment of depression in UK general practice: selective
serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants compared. Journal
of Affective Disorders
, 59
, 149–157.

Mackay, F. J., Dunn, N. R., Wilton, L.V., et al

(1997) A comparison if fluvoxamine, fluoxetine, sertraline and paroxetine
examined by observational cohort studies. Pharmacoepidemiology and Drug
Safety
, 6
, 235–246.

Dunn, N. R., Martin, R. M., et al
(1999).
Newer antidepressants: a comparison of tolerability in general practice. British
Journal of General Practice
, 48
, 892–896.

Michelson, D., Fava, M., Amsterdam, J., et al

(2000) Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment.
Double-blind, placebo-controlled trial. British Journal of Psychiatry,

176
, 363–368.

Montejo-Gonzalez, A. L., Llorca, G., Izquierdo, J. A., et
al
(1997) SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine,
sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive
clinical study of 344 patients. Journal of Sexual and Marital Therapy,

23
, 176–194.

Nemeroff, C. B., Ninan, R T., BaUenger, J., et al

(1995) Double-blind multicenter comparison of fluvoxamine verus sertraline
in the treatment of depressed outpatients. Depression
, 3
,
163–169.

Цstrцm, M., Eriksson, A., Thorson, J., et al

(1996) Fatal overdose with citalopram. Lancet
, 348
,
339–340.

Personne, M., Sjoberg, G. & Persson, H. (1997)
Citalopram overdose — review of cases treated in Swedish hospitals. Journal
of Toxicology and Clinical Toxicology
, 35
, 237–240.

Rosenbaum, J. E, Fava, M., Hoog, S. L., et al

(1998) Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a
randomized clinical trial. Biological Psychiatry
, 44
,
77–87.

Russell, J. M., Berndt, E. R., Miceli, R., et al

(1999) Course and cost of treatment for depression with fluoxetine,
paroxetine, and sertraline. American Journal of Managed Care
, 5
,
597–606.

Sclar, D. A., Robison, L. M., Skaer, T. L., et al

(1995) Antidepressant pharmacotherapy: economic evaluation of fluoxetine,
paroxetine and sertraline in a health maintenance organization. Journal
of International Medical Research
, 23
, 395–412.

Skaer, T. L., Robison, L. M., et al
(1999)
Economic appraisal of citalopram in the management of single-episode
depression. Journal of Clinical Psychopharmacology
, 19
,
47S–54S.

Teicher, M. H., Glod, C. & Cole, J. O. (1990)
Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. American
Journal of Psychiatry
, 147
, 207–210.

Waldinger, M. D., Hengeveld, M. W., Zwinderman, A. H., et
al
(1998) Effect of SSRI antidepressants on ejaculation: a
double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine,
fluvoxamine, paroxetine, and sertraline. Journal of Clinical
Psychopharmacology
, 18
, 274–281.

Wilton, L. V., Pearce, G. L., Martin, R. M., et al

(1998) The outcomes of pregnancy in women exposed to newly marketed drugs
in general practice in England. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology
, 105
, 882–889.

Yoshida, K., Smith, B. & Kumar, R. C. (1999)
Psychotropic drugs in mother’s milk: a comprehensive review of assay
methods, pharmacokinetics and of safety in breast-feeding. Journal of
Psychopharmacology
, 13
, 64–80.

Вопросы с множественным
выбором

1. Следующие утверждения
относительно качества объективных
доказательств, полученных в конкретном
типе исследования, верны:

а) рандомизированные
контролируемые испытания предоставляют
объективные доказательства идеальной
эффективности, а не реальной;

б) исследования отдельных
клинических случаев позволяют
сравнивать относительную частоту
неблагоприятных симптомов, возникающих
во время лечения различными
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина;

в) в исследованиях, в которых
контролируют симптомы, возникающие при
назначении лекарственных препаратов,
учитывается систематическая ошибка при
назначении различных селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина конкретным типам пациентов;

г) наблюдение за судьбой
препаратов после их появления на рынке
лекарственных средств подвержено
систематическим ошибкам, появляющимся
из-за избирательных сообщений о
неблагоприятных эффектах;

д) исследования, которые
проводятся в естественных условиях, не
могут предусматривать рандомизацию по
различным методам лечения.

2. При выборе конкретного
селективного ингибитора, очевидно,
имеют значение различия в следующих
фармакологических свойствах:

а) период полувыведения;

б) аффинитет к d-опиодным
рецепторам;

в) мощность ингибиции
обратного захвата 5-НТ;

г) избирательность ингибиции
обратного захвата 5-НТ;

д) ингибиция печеночных
изоферментов цитохрома Р450.

3. Рандомизированные
контролируемые испытания, в которых
сравнивались селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина друг с
другом, свидетельствуют о том, что:

а) флуоксетин имеет более
медленное начало антидепрессивного
действия по сравнению с другими
препаратами этого класса;

б) флувоксамин хуже
переносится, чем другие селективные
ингибиторы обратного захвата
серотонина;

в) сертралин обладает менее
выраженным противотревожным действием
по сравнению с другими препаратами
этого класса;

г) пароксетин вызывает
симптомы отмены чаще, чем другие
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина;

д) циталопрам обладает более
выраженным противотревожным действием
по сравнению с другими препаратами
этого класса.

4. Следующие различия между
селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина предполагаются по
данным наблюдения, мониторинга или
сообщений об отдельных клинических
случаях:

а) циталопрам может чаще
вызывать серьезные неблагоприятные
эффекты при передозировке, чем другие
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина;

б) пароксетин и флувоксамин
оказывают более выраженное седативное
действие, чем другие препараты этого
класса;

в) в первичном звене
медицинской помощи дозу флуоксетина
повышают реже, чем дозу других
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина;

г) флувоксамин вызывает более
тяжелые побочные эффекты со стороны
желудочно-кишечного тракта, чем другие
препараты этого класса;

д) сертралин вызывает более
выраженную сексуальную дисфункцию, чем
другие селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина.

5. Следующие утверждения верны:

а) переход от селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина к ИМАО не сопровождается
никаким риском;

б) циталопрам меньше влияет на
ферменты цитохрома Р450;

в) сертралин с большей
вероятностью, чем другие селективные
ингибиторы обратного захвата
серотонина, может вызывать смерть при
передозировке;

г) лечение флуоксетином во
время беременности повышает риск
самопроизвольного аборта;

д) данных об эффектах селективных
ингибиторов обратного захвата
серотонина во время грудного
вскармливания очень мало.

Как происходит диагностика депрессии? Что такое общий подход к лечению депрессии? Как влияет прием антидепрессантов на сексуальную функцию? Прекращение приема антидепрессантов Помоги себе сам Как помочь человеку, у которого депрессия? Где можно получить помощь при депрессии? Какое будущее у депрессии?

Какие методы лечения депрессии существуют?

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
— это препараты, которые повышают количество серотонина в мозгу. (Помните, при депрессии уровень серотонина понижен). Как видно из называния, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина действуют посредством выборочного ингибирования (блокирования) обратного захвата серотонина в мозгу. Блокирование происходит в синапсах, где клетки мозга (нейроны) соединяются друг с другом. Серотонин — это одно из химических веществ мозга, которое переносит информацию через эти соединения (синапсы) от одного нейрона к другому.
Действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проявляется в сохранении высокой концентрации серотонина в синапсах. Препарат предотвращает захват серотонина обратно в нерв, отправляющий сообщение. При обратном захвате серотонина происходит отключение производства нового серотонина. Таким образом, информация продолжает передаваться, что, в свою очередь, помогает передать возбуждение (активировать) клетки, угнетенные депрессией, и смягчает симптомы депрессии.
У селективных ингибиторов обратного захвата серотонина меньше побочных эффектов, чем у трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы (см. ниже). В отличие от ингибиторов моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не вступают в реакцию с тирамином в пище. И, в отличие от трициклических антидепрессантов, они не вызывают ортостатической гипотензии (головокружение при резкой смене положения тела) и нарушения сердечного ритма. Таким образом, часто при депрессии назначают именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди них флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Целекса) и флувоксамин (Лювокс).
Обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина хорошо переносятся и обладают мягкими побочными эффектами. Наиболее распространенные побочные эффекты: тошнота, диарея, повышенное возбуждение, бессонница и головная боль. Однако обычно, спустя месяц приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина побочные эффекты проходят. Некоторые пациенты испытывают нарушения сексуального плана, в частности, снижение полового влечения (уменьшение либидо), задержку оргазма или неспособность почувствовать оргазм. У некоторых пациентов при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина появляются дрожание рук. Так называемый серотонический синдром (то есть вызываемый серотонином) — это серьезное неврологическое состояние, которое связано с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это состояние характеризуется высокой температурой, судорогами и нарушениями сердечного ритма. Серотонический синдром возникает очень редко и отмечен только у больных с очень серьезными психиатрическими заболеваниями, которые принимают много специализированных препаратов.
Все люди уникальны по химическому составу своего организма. Появление побочных эффектов или отсутствие лечебного результата при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не означает, что другие лекарственные препараты этой группы не принесут пользы. Однако, если известно, что кто-либо из родственников лечился каким-то конкретным препаратом, и результаты оказались положительными, именно этот препарат будет предпочтительнее принимать.

Антидепрессанты двойного действия.
Все типы препаратов для лечения депрессии (ингибиторы моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты и атипические антидепрессанты) действуют на норадреналин и серотонин, а также на другие нейромедиаторы. Однако каждый тип препаратов обладает своим особым действием на разнообразные нейромедиаторы.
Некоторые из антидепрессантов нового поколения оказывают особенно сильный эффект на системы норадреналина и серотонина. Эти лекарства могут оказаться очень эффективными, особенно в случаях более тяжелой хронической формы депрессии. (Такие больные посещают психиатров, а не обычных семейных психотерапевтов). Один из этих препаратов Венлафаксин (Эффексор), по своим характеристикам в плане безопасности и небольших побочных эффектов он относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. При повышении дозы венлафаксин блокирует обратный захват норадреналина, поэтому этот препарат можно отнести к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина.
Еще один антидепрессант нового поколения, миртазапин(Ремерон), тетрациклический препарат (химическая структура из четырех циклов). Механизм биохимического действия этого препарата несколько отличаются от других. Миртазапин (Ремерон) влияет на серотонин, и на постсинаптическом участке (после соединения нервных клеток). Также этот препарат увеличивает уровень гистамина, что вызывает сонливость. Это объясняет, почему миртазапин (Ремерон) назначают перед сном и часто прописывают людям, страдающим бессонницей. Аналогично венлафаксину, он повышает уровень норадреналина. Кроме успокоительного действия, этот препарат обладает такими же побочными эффектами, как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но обычно в меньшей степени.

Атипичные антидепрессанты
называются так, потому что их механизм действия различен. Атипичные антидепрессанты не относятся ни к трициклическим антидепрессантам, ни к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, но действуют подобным образом. Точнее, эти препараты повышают уровень определенных химических веществ в синапсах мозга (где происходит обмен сигналами между нервами). К атипичным антидепрессантам относятся: нефазодон (Серзон), тразодон (Дезирел), венлафаксин (Эффексор) и бупропион (Велбутрин). Бупропион разрешен к употреблению как средство лечения от никотиновой зависимости. Сейчас проводят исследования применения бупропиона для лечения синдрома дефицита внимания и синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, которые отмечаются у многих детей и взрослых и характеризуются неспособностью сконцентрировать внимание на одном предмете.
Литий (Эскалит, Литобид), вальпроат (Депакин, Депакот), карбамазепин (Эпитол, Тегретол), нейронтин (Габапентин) и ламиктал (Ламотригил) стабилизируют настроение и имеют противосудорожный эффект. Эти препараты в течение некоторого времени применяются для лечения биполярной депрессии. Некоторые нейролептики, в частности, зипрасидон (Геодон), рисперидон (Риспердал) и кветиапин (Сероквель) также иногда назначаются для лечения биполярной депрессии, обычно в сочетании с другими антидепрессантами и/или стабилизаторами настроения.

Ингибиторы моноаминоксидазы
— это первые антидепрессанты. Примерами ингибиторов моноаминоксидазы можно назвать фенилзин (Нардил) и транилципромин (Парнат). Препараты этой группы повышают уровень нейрохимических веществ в синапсах мозга, подавляя моноаминоксидазу. Моноаминоксидаза — это основной фермент, который расщепляет нейрохимические вещества, в частности, норадреналин. При подавлении моноаминоксидазы расщепления норадреналина не происходит, и его количество в мозге увеличивается.
Ингибиторы моноаминоксидазы также нарушают процесс расщепления тирамина (вещество, которое можно обнаружить в сыре, винах, большинстве видов орехов, шоколаде и некоторых других продуктах). Аналогично норадреналину, тирамин повышает артериальное давление, поэтому, если в диете пациента, принимающего ингибиторы моноаминоксидазы, содержатся эти продукты, может произойти увеличение тирамина в крови и опасное повышение артериального давления. Ингибиторы моноаминоксидазы могут вступить в реакцию с препаратами от простуды и кашля и также вызывать опасное повышение артериального давления. Вследствие таких серьезных ограничений в диете и приеме лекарственных препаратов, ингибиторы моноаминоксидазы назначают обычно, только если другие методы лечения оказались неэффективными.

Тразодон
(Trazodone
,
Trittico
)
Является слабым, но высокоселективным
блокатором транспортеров обратного
захвата серотонина (индекс селективности
ОЗС:ОЗН:ОЗД=52:1:1). В процессе метаболизма
тразодона образуется активный метаболит
т-хлорфенилпиперазин, который также,
как исходное лекарственное средство
является слабым, но селективным блокатором
обратного захвата серотонина.

Тразодон способен также блокировать
 1 -адренорецепторы
и 5-НТ 2 -рецепторы. Для него характерно
сочетание тимолептического эффекта с
анксиолитическим действием.

Основными показаниями для применения
тразодона и других селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина являются:

лечение депрессий как астено-адинамического,
так и ажитированного типа;

лечение обсессивно-фобических расстройств
(селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина в настоящее время
рассматривают как средство выбора при
данной группе патологии);

лечение нейрогенной булимии (но не
нервной анорексии!);

лечение генерализованных панических
состояний, социальных фобий (агорафобия
и др.);

лечение посттравматических стрессовых
расстройств.

Лечение начинают
с назначения тразодона в дозе 50 мг 3 раза
в сутки. При необходимости дозу постепенно
повышают на 50 мг каждые 3-4 дня до
оптимальной (обычно 300-500 мг/сут).

НЭ: Тразодон лишен способности блокировать
М-холинорецепторы, поэтому при его
применении не развивается атропиноподобный
синдром. Он не вызывает повышения
внутриглазного давления и острой
задержки мочи у лиц с глаукомой и
доброкачественной гиперплазией
предстательной железы. Прием тразодона
не сопровождается тахикардией, что
также связывают с его неспособностью
блокировать М-холинорецепторы.

В отличие от неизбирательных блокаторов
обратного захвата моноаминов для
тразодона характерно крайне незначительное
кардиотоксическое действие. Он не
способен блокировать Na + -каналы
миокарда и индуцировать аритмии.

Одним из характерных нежелательных
эффектов ингибиторов обратного захвата
серотонина является возникновение
тошноты, рвоты, болей в животе
(абдоминалгии), которые связывают с
повышением концентрации серотонина и
активацией 5-НТ 2 и 5-НТ 3 -рецепторов
в синапсах нервных сплетений желудка,
кишечника и моторных ядер блуждающего
нерва.

Прием селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина может сопровождаться
развитием тремора, а в тяжелых случаях
– судорожного синдрома.

За счет блокады  1 -адренорецепторов
при приеме тразодона возможно возникновение
тяжелых эпизодов ортостатической
гипотензии, которые сопровождаются
брадикардией.

Все селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина несовместимы с
ингибиторами МАО. Их совместное применение
может вызвать резкое возрастание
концентрации серотонина в синапсах ЦНС
и возникновение «серотонинового
синдрома», который характеризуется
четкой стадийностью развития:

вначале появляются метеоризм, спастические
боли в животе, тошнота, рвота, диарея,
приапизм;

затем подключаются неврологические
симптомы: акатизия (двигательное
беспокойство), дизартрия, неусидчивость,
тремор и миоклонические судороги;

возможно некоторое повышение артериального
давления, но оно не носит столь
значительного характера, как при
гиперкатехоламиновом синдроме,
вследствие сочетанного применения
ингибиторов МАО и неселективных
ингибиторов обратного захвата моноаминов;

терминальная стадия напоминает
злокачественный нейролептический
синдром: резко повышается температура
тела, возникает потливость, лицо
маскообразное, сальное.

В целом серотониновый синдром может
развиваться постепенно, в течение 2-3
суток и носит более доброкачественный
характер, чем гиперкатехоламиновый
синдром при сочетании ингибиторов МАО
и трациклических антидепрессантов.

Иногда прием тразодона сопровождается
развитием неадекватных, длительных и
болезненных эрекций (приапизм), которые
у части пациентов могут вызывать в
последующем стойкую импотенцию. Считают,
что данное действие тразодона связано
с его способностью блокировать
 1 -адренорецепторы
пещеристых тел полового члена.

ФВ: таблетки продленного действия
(ретард) по 150 мг.

Сертралин
(Sertraline
,
Zoloft
,
Stimuloton
)
МД: Также
является селективным блокатором
обратного захвата серотонина (индекс
селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=1.400:1:17),
сочетающим высокую силу и селективность
блокирующего действия. В процессе
биотрансформации образует активный
метаболитN-десметилсертралин.

Для сертралина характерно психорегулирующее
действие без выраженного (как у тразодона)
анксиолитического эффекта.

Сертралин применяют по тем же показаниям,
что и все антидепрессанты этой подгруппы.
Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в
сутки. При отсутствии эффекта дозу
постепенно повышают на 50 мг каждую
неделю до оптимальной (обычно 100-200
мг/сут).

Для сертралина характерен тот же спектр
нежелательных эффектов, что и при
использовании тразодона. Однако, он
переносится значительно лучше, практически
не вызывает приапизма. Наиболее часто
сертралин вызывает тошноту, рвоту,
нарушение сна (бессонницу).

ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 50 и
100 мг.

Ф

луоксетин
(Fluoxetine
,
Prozac
,
Deprenon
,
Fluoxycare
,
Framex
)
МД: Является
высокоактивным и селективным ингибитором
обратного захвата серотонина. Индекс
селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=4.444:15:1. Несмотря
на то, что флуоксетин по селективности
превосходит сертралин, он уступает ему
в активности (силе) почти в 3 раза.

Флуоксетин обладает
наименьшей блокирующей активностью в
отношении -адренорецепторов
и М-холинорецепторов по сравнению с
другими антидепрессантами этой группы
и сопоставим с сертралином по способности
блокировать Н 1 -гистаминовые
рецепторы.

ФК: Флуоксетин представляет собой
рацемическую смесь медленно элиминирующегося
S-изомера и быстро
элиминирующегосяR-изомера,
поэтому после приема флуоксетина в
организме преобладаетS-изомер.
В процессе биотрансформации флуоксетина
образуется активный метаболит –
норфлуоксетин, обладающий еще более
медленной элиминацией (t ½ =4-16
суток).

ФЭ: Флуоксетин оказывает тимоаналептическое
действие в сочетании с ярким анксиолитическим
эффектом. Это позволяет его использовать
при тревожно-ажитированных формах и
астенических вариантах депрессии.

Прием флуоксетина сопровождается ярким
анорексигенным эффектом (за счет снижения
потребности в пище). Иногда это свойство
флуоксетина используют при лечении
алиментарного ожирения.

Флуоксетин применяют по тем же показаниям,
что и другие селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина. Обычная
доза составляет 20 мг/сут с постепенным
повышением на 20 мг каждые 7-10 дней до
оптимальной (обычно 20-60 мг/сут).

Нежелательные
эффекты и переносимость флуоксетина
аналогичны таковым у сертралина.

ФВ: капсулы по 20 мг.

Схема 16.
Классификация антидепрессантов в
зависимости от степени выраженности и
соотношения способности блокировать
обратный захват норадреналина и
серотонина.

Отдельно вынесены высокоселективные
блокаторы (мапротилин, бупропион,
тразодон, венлафаксин). Обратите внимание,
что практически все избирательные
блокаторы захвата серотонина обладают
слабой блокирующей способностью.

Таблица 25. Сравнительная характеристика
эффектов антидепрессантов

ПРЕПАРАТ

ЭФФЕКТЫ

СУТ. ДОЗЫ

тиморегулирующий

тимоаналептический

тимолептический

анксиолитический

ниаламид

пирлиндол

моклобемид

имипрамин

амитриптилин

амоксапин

мапротилин

венлафаксин

тразодон

сертралин

флуоксетин

ребоксетин

амфебутамон

миансерин

миртазапин

тианептин

Таблица 26. Выбор
антидепрессантов при депрессивном
синдроме (по И.П. Лапину с изм, 1966)

астено-депресивный

меланхолический

ипохондрический

тревожно-депрессивный

ажитированный

ингибитор
МАО

амитриптилин

имипрамин

амоксапин

мапротилин

венлафаксин

тразодон

сертралин

флуоксетин

ребоксетин

миансерин

миртазапин

тианептин

Похожие записи:

Поздравление коллег с новым годом коллегам. Поздравления с новым годом коллегам по работе в прозе С Новым годом поздравляю! В этот год Вам пожелаю, Чтоб богатство и удача Были с Вами заодно, А здоровье и везенье Залетели к Вам в окно....

Кувшинка из цветной бумаги. Объемная водяная лилия из бумаги для детей и цветы в той же технике своими руками Всегда интересно научиться складывать новую модель оригами. Сделать кувшинку — лучший способ развить навыки складывания фигур. Кстати, модель кувшинки очень красива и популярна. Любое хобби — это прежде всего удовольствие от процесса создания нового. А......

Витамины для хорошего зрения. Выбираем витамины для поддержки здоровья глаз и хорошего зрения. Видео — Витамины для глаз для улучшения зрения. Зачем человеку нужны витамины для глаз? Для улучшения зрения! Ведь они, наряду с микроэлементами, без всяких сомнений, играют огромную роль в правильном функционировании этого важного для нас органа. К сожалению, образ жизни современного человека, сидящего......

Генеалогический метод как универсальный метод изучения наследственности человека. Методы изучения генетики человека Генеалогический метод исследования позволяет выявить На выполнение экзаменационной работы по биологии отводится 3 часа (180 минут). Работа состоит из 3 частей, включающих 50 заданий. Часть 1 содержит 36 заданий (А1-А36). К каждому заданию приводится 4 варианта ответа, только один из......

Портал о гормонах

Зоб. Гормоны. Лечение. Препараты. Диагностика. Заболевания

Слабые антидепрессанты. Сиозс. серотонин, депрессия, антидепрессанты

Характеристика СИОЗС

Применение

Побочные действия

Классификация антидепрессантов

Как работают антидепрессанты

Что такое СИОЗС

Как работают препараты

Когда назначают СИОЗС

Побочные эффекты

Препараты СИОЗС

Пароксетин

Флувоксамин

Сертралин

Ципрамил

Флуоксетин

ПРЕПАРАТ	ЭФФЕКТЫ				СУТ. ДОЗЫ
ПРЕПАРАТ	тиморегулирующий	тимоаналептический	тимолептический	анксиолитический	СУТ. ДОЗЫ
ниаламид
пирлиндол
моклобемид
имипрамин
амитриптилин
амоксапин
мапротилин
венлафаксин
тразодон
сертралин
флуоксетин
ребоксетин
амфебутамон
миансерин
миртазапин
тианептин